O plano não tem prestador na minha cidade: quem paga o transporte?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Quem paga a ida e a volta depende de onde fica o prestador que o plano indicou. Se ele está em município que faz fronteira com o seu, o deslocamento é por sua conta, e nisso a norma da ANS e o Superior Tribunal de Justiça coincidem. Se está em município que não é vizinho do seu, o transporte tende a ser obrigação da operadora: em parte dos casos pela letra da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, e nos demais pela leitura que a Terceira Turma do STJ fez dessa regra em 2024. Há exceções, e um ponto em que norma e acórdão não coincidem.

A obrigação de base é simples. A operadora deve garantir as coberturas “no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto” (artigo 2º da RN 566). Quando ela não consegue, a norma abre uma sequência de alternativas, e o transporte aparece em alguns degraus dela, não em todos.

“Não temos na sua cidade”: falta vaga ou falta o serviço?

A frase do atendente esconde duas situações que a RN 566 separa. A primeira é a indisponibilidade: “quando, no município da demanda, existe prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, mas este prestador não se encontra disponível para atendimento nos prazos estabelecidos nesta resolução normativa”. A segunda é a inexistência: “quando, no município da demanda, não existe prestador que ofereça o serviço ou procedimento demandado, seja ele integrante ou não da rede assistencial da operadora”.

Na indisponibilidade, a operadora tem de garantir o atendimento com prestador de fora da rede no mesmo município, ou com prestador, credenciado ou não, nos municípios limítrofes. Quando o atendimento é feito fora da rede, o pagamento “será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes”. Não é você quem paga para depois pedir reembolso.

Na inexistência, as alternativas são outras: prestador nos municípios limítrofes ou prestador na região de saúde a que o seu município pertence. Por isso a primeira pergunta ao plano, feita com número de protocolo, é qual das duas situações ele está declarando. Os prazos que definem a indisponibilidade estão no artigo sobre especialidade ausente na rede.

Em que momento o transporte passa a ser do plano?

Pela letra da norma, em três momentos. Na indisponibilidade, quando não há quem atenda nem no município nem nos limítrofes: a operadora “deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem”. Na inexistência, quando não há prestador nem nos limítrofes nem na região de saúde. E na urgência e emergência, quando falta prestador no município, nos vizinhos e na região, caso em que não se exige autorização prévia.

O que fica de fora também está escrito. Se o plano resolve o seu caso em município limítrofe, não há garantia de transporte em nenhuma das hipóteses. E, no caso de inexistência, o § 2º do artigo 5º é direto: “Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.” O inciso II é a região de saúde. Lida sozinha, a regra permite ao plano mandá-lo a qualquer município da mesma região sem pagar o caminho. (Se a sua dúvida é se precisa aceitar a distância, e não quem a custeia, ela está no artigo sobre a clínica indicada a 40 km de casa.)

A norma desobriga o transporte dentro da região de saúde. O que o STJ decidiu?

O caso que chegou à Terceira Turma era exatamente esse. Um beneficiário morador de Tatuí (SP) fazia quimioterapia semanal em hospital da rede do plano em Sorocaba, município da mesma região de saúde e não limítrofe. A operadora sustentou que, tendo garantido o atendimento em prestador da região, não devia o transporte. Perdeu nas três instâncias (REsp 2.112.090, relatora ministra Nancy Andrighi, julgado em 19/03/2024, por unanimidade).

O voto transcreve os dispositivos, inclusive o § 2º, e registra que a norma “faz distinção entre as hipóteses de indisponibilidade e de inexistência”. Em seguida afirma que, lidos a Lei 9.656/1998 (artigo 16, X, sobre a área geográfica de abrangência) e a própria resolução “sob a ótica do direito do consumidor”, “não há como adotar soluções jurídicas distintas” para quem, por um motivo ou por outro, é obrigado a sair do seu município. A conclusão está na ementa: a operadora custeia o transporte “sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de demanda, pertencente à área geográfica de abrangência do produto, o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe àquele”.

O argumento central do voto é sobre a função do conceito. A região de saúde, diz a relatora, existe para que as operadoras organizem e planejem os serviços, e “não pode ser utilizado como um mecanismo que dificulta o acesso do beneficiário”. O voto ilustra com a própria região de Sorocaba, em que dois municípios distam mais de trezentos quilômetros entre si.

A literatura de saúde coletiva dá lastro a esse argumento. Lenir Santos e Gastão Wagner de Sousa Campos, em ensaio de 2015 na revista Saúde e Sociedade, tratam a região de saúde como instrumento de gestão do SUS, o agrupamento de municípios que deveria resolver em conjunto quase todas as necessidades de saúde do território. O ensaio não trata de planos de saúde, e esse é o seu limite aqui; mas mostra de onde vem o conceito que a ANS tomou emprestado, e ele não nasceu como medida de quanto um paciente deve viajar por conta própria.

As duas fontes se separam em um ponto preciso: inexistência do serviço na sua cidade e atendimento oferecido em município não limítrofe da mesma região. A letra do § 2º desobriga; o acórdão obriga. A meu ver, a leitura da Terceira Turma é a mais coerente com a lei, porque a resolução regulamenta um contrato cuja área de abrangência a operadora escolheu e vendeu. O argumento mais forte contra o que acabo de dizer é que se trata de acórdão de uma Turma, em um caso concreto, e não de tese fixada em recurso repetitivo: ele orienta, mas não obriga os demais juízes como uma tese obrigaria, e a operadora continuará invocando a letra da resolução.

Como descubro qual é a minha região de saúde, e se a cidade indicada é limítrofe?

A Resolução Normativa ANS nº 665, de 26 de fevereiro de 2026, em vigor desde 2 de março de 2026, instituiu as Regiões de Saúde por meio de um Anexo que lista, estado por estado, o nome de cada região e os municípios que a compõem. O ato informa que essas regiões “coincidem com as Regionais de Saúde instituídas por cada Unidade Federativa, no âmbito da aplicação do Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011”, e que o Anexo fica disponível no endereço eletrônico da ANS. A mesma resolução revogou a Instrução Normativa nº 16/2022, que cumpria essa função.

São duas conferências. No mapa: o município indicado faz fronteira com o seu? Se faz, a discussão sobre transporte termina aí. Na lista da ANS: os dois municípios estão na mesma região de saúde? Se o indicado está fora da sua região, o transporte é devido pela própria letra da resolução.

Quando não há direito ao transporte?

Não há direito quando existe prestador da rede na sua cidade capaz de atender no prazo, ainda que não seja o profissional ou o hospital da sua preferência: a norma garante acesso a um prestador habilitado, “não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário”. Também não há quando o atendimento é garantido em município limítrofe. E o artigo 7º exclui a garantia de transporte para os procedimentos do Rol cujas diretrizes de utilização desobriguem a cobertura de remoção ou transporte.

Mesmo quando o transporte é devido, a forma não é sua: “A escolha do meio de transporte fica a critério da operadora de planos privados de assistência à saúde, porém de forma compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do beneficiário.” A resolução também estende a garantia ao acompanhante em situações que ela própria enumera (artigo 9º); leia o dispositivo antes de contar com isso.

Há ainda um pressuposto: o município onde você pede o atendimento precisa estar dentro da área de abrangência e de atuação do plano. Fora dela, o problema é outro, tratado no artigo sobre os limites da abrangência. Também é outro o problema de quem ficou sem prestador porque o hospital saiu da rede durante o tratamento.

Paguei a viagem do meu bolso. Como recebo de volta?

A consequência do descumprimento está no artigo 10: se a operadora não cumpriu o que devia e você foi obrigado a pagar, ela “deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte”. Nos contratos com livre escolha de prestadores, o reembolso do atendimento segue os limites contratuais, e a coparticipação pode ser deduzida.

Dois documentos sustentam esse pedido. O primeiro é o protocolo. A resolução manda a operadora “fornecer número de protocolo gerado por seus serviços de atendimento ao consumidor” para efeito de cumprimento dos prazos; o protocolo é parte do cumprimento da norma, e fixa a data em que você pediu o atendimento. O segundo são os comprovantes de cada deslocamento. No caso julgado pelo STJ, uma das defesas da operadora foi justamente que o pedido de reembolso viera sem prova dos gastos. Recibos datados, que coincidam com a sessão ou a consulta, valem mais do que qualquer estimativa feita depois.

Preciso de advogado para isso?

Muitas vezes, não. Quando a letra da resolução está do seu lado (indisponibilidade com atendimento em município não limítrofe; inexistência com atendimento fora da região de saúde; urgência), o caminho é administrativo e você o percorre sozinho: pedido à operadora com protocolo, solicitação de reembolso por escrito e, se o prazo passar sem solução, reclamação na ANS, que a agência recebe em seus canais de atendimento e processa pela Notificação de Intermediação Preliminar. O caminho completo de uma recusa, da resposta escrita à via judicial, está no guia Plano de saúde negou cobertura.

A conversa com um advogado passa a fazer sentido em três quadros. Quando o seu caso cai no ponto em que a norma e o acórdão divergem: penso que ali a via administrativa tende a devolver a letra do § 2º, e a discussão sobre a leitura do STJ se trava em juízo. Quando o tratamento é contínuo, com viagens semanais ou quinzenais, e esperar reembolsos sucessivos se torna inviável. E quando a operadora nega por escrito ou deixa passar os trinta dias depois de uma reclamação já feita. Em nenhum deles o resultado é certo; o que se avalia é se há fundamento e prova.

Se for esse o seu caso, entre em contato já com cinco coisas em mãos: os protocolos e a resposta escrita do plano, o contrato ou o manual com a área de abrangência, a prescrição com a frequência do tratamento, os comprovantes de deslocamento datados e o nome dos dois municípios, o seu e o indicado.

A pergunta que decide o seu caso é esta: o município para onde o plano me mandou faz fronteira com o meu e, se não faz, tenho o protocolo que prova em que dia pedi o atendimento aqui?

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.