O tratamento não existe na sua região: o que o plano deve garantir e até onde vai a abrangência

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O médico indicou a cirurgia. O plano autorizou. O problema é que ninguém faz aquela cirurgia na cidade do paciente, nem nas vizinhas, e o hospital mais próximo que a realiza fica em outro estado. O plano responde que a cobertura vale dentro da área de abrangência do contrato e que, fora dela, não há o que garantir. O paciente fica com uma autorização que não serve para nada.

A situação é comum em procedimentos que dependem de equipamento ou de equipe rara, como a cirurgia robótica, os transplantes e alguns tratamentos oncológicos, e é mais comum ainda fora das capitais. Este texto explica o que a regulação obriga a operadora a fazer quando o tratamento não existe onde o paciente mora, o que ela deve pagar, inclusive de transporte, e onde termina a obrigação regulatória e começa a discussão judicial.

A obrigação começa no município e vai crescendo

A RN 566/2022 da ANS organiza a garantia de atendimento em círculos concêntricos. A operadora deve garantir o acesso aos procedimentos cobertos no município onde o beneficiário os demandar, desde que ele integre a área geográfica de abrangência e a área de atuação do produto (art. 2º). Se não há prestador da rede no município, ela garante o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município ou em prestador, da rede ou não, nos municípios limítrofes (art. 4º). Se não há prestador algum no município, da rede ou fora dela, ela garante o atendimento nos municípios limítrofes ou na região de saúde da qual o município faz parte (art. 5º).

Em cada um desses degraus, quem paga é a operadora, diretamente ao prestador (art. 4º, § 1º). O paciente não deve ser colocado na posição de pagar e pedir reembolso; se isso acontecer por descumprimento da norma, o reembolso é integral, em até trinta dias, inclusive das despesas de transporte (art. 10).

O transporte, e para quem ele se estende

Quando não há prestador no município nem nos limítrofes, a operadora deve garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto e o seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos máximos de atendimento (art. 4º, § 2º, e art. 5º, § 1º). A escolha do meio de transporte é da operadora, mas de forma compatível com os cuidados que a condição de saúde exige (art. 8º). Em urgência e emergência, a garantia de transporte vale quando não há prestador em toda a área, sem necessidade de autorização prévia (art. 6º).

A garantia se estende ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de dezoito anos, maiores de sessenta, pessoas com deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica (art. 9º). É um ponto que as operadoras raramente informam e que muda a viabilidade prática do deslocamento para uma família.

Onde a obrigação regulatória termina

Todos os degraus da RN 566 pressupõem que o prestador esteja dentro da área geográfica de abrangência do contrato. A Lei 9.656/1998 segue a mesma lógica: a cobertura de remoção do paciente para outro estabelecimento é devida dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro (art. 12, II, e). Um plano de abrangência municipal ou de grupo de municípios não é, pela regulação, obrigado a custear tratamento em outro estado.

É aqui que a discussão deixa de ser regulatória e passa a ser judicial. Quando o tratamento coberto não existe em nenhum prestador da área de abrangência, o beneficiário tem uma cobertura contratual que não pode ser exercida, e os tribunais têm sido chamados a decidir se a operadora responde por isso. O Superior Tribunal de Justiça reconheceu, em 2023, o reembolso integral de tratamento fora da rede quando a internação fora dela não decorreu de mera conveniência do beneficiário, mas da impossibilidade técnica de continuidade do tratamento até então fornecido em hospital conveniado. O raciocínio é o mesmo que se aplica ao tratamento indisponível na área: a operadora vendeu uma cobertura e é dela o ônus de viabilizá-la.

Esse entendimento não é definitivo. O STJ afetou ao rito dos repetitivos, no Tema 1.375, a questão do custeio e do reembolso de despesas fora da rede credenciada em casos de insuficiência de rede, e a tese que sair dali vinculará os tribunais. Até lá, quem pede cobertura fora da área de abrangência precisa provar, com documentos, que dentro dela o tratamento não existe. Sem essa prova, a operadora tem a regulação a seu favor.

O que o paciente precisa documentar

• A indisponibilidade dentro da área. Pedir à operadora, com número de protocolo, a indicação de prestador apto no município, nos limítrofes e na região de saúde. A resposta negativa, ou a ausência de resposta no prazo, é a prova central. A RN 623/2024 obriga a operadora a fornecer o protocolo como primeira ação e a acompanhar a solicitação (art. 10).
• A abrangência do contrato. Ler no contrato ou no cartão qual é a área contratada: municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional. É ela que define se o caso está dentro da RN 566 ou fora dela.
• A indicação médica com a justificativa da técnica. Se o procedimento indicado só existe em determinados centros, o relatório precisa dizer por que a alternativa disponível na área não serve. Sem isso, a operadora responderá que há tratamento equivalente perto de casa.
• Os prazos. Os prazos máximos da RN 566 contam da demanda até a realização, e o transporte tem de respeitá-los. Vinte e um dias úteis para internação eletiva não é prazo para a operadora começar a procurar; é prazo para o paciente estar operado.

Quando não há direito

Se existe prestador apto na região de saúde, ainda que distante e ainda que menos conhecido do que o hospital que o paciente prefere, a operadora cumpriu a norma ao indicá-lo. A preferência por determinado centro, por reputação ou por proximidade da família, não gera obrigação de custeio fora da área. E o plano de abrangência restrita foi contratado com preço correspondente; pedir cobertura nacional a partir dele exige demonstrar que a cobertura contratada, na prática, não existe, e não apenas que é menos conveniente.

Para quem está no SUS, a lógica é outra: o Tratamento Fora de Domicílio tem regras próprias, tratadas no guia sobre o SUS. Para quem tem plano e viaja, o tema é a cobertura fora de casa em viagem ou temporada. O que este texto trata é o caso em que o paciente não saiu de casa, e o tratamento é que não chegou até ela.

Se o tratamento indicado não existe na sua região e o plano diz que a cobertura termina na área contratada, o escritório está disponível para uma análise responsável da abrangência e da rede disponível, inclusive quando a conclusão for a de que a operadora indicou alternativa válida. Para expor o caso, converse pelo WhatsApp.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.