A recuperação de um AVC se decide, em grande parte, nos meses de reabilitação intensiva que seguem o evento — fisioterapia motora, fonoaudiologia, terapia ocupacional, muitas vezes diárias. É exatamente aí que aparecem as restrições das operadoras: o pacote de sessões que acaba, a “alta administrativa” que o médico não pediu, a redução de frequência sem justificativa clínica. O direito tem resposta razoavelmente clara para cada uma.
O fim dos limites de sessões
Desde 2022, a ANS aboliu os limites anuais de sessões com fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais: havendo prescrição do médico assistente, o número de sessões é o que o tratamento exige. A negativa baseada em “cota esgotada” ficou, portanto, sem amparo regulatório. Antes mesmo dessa mudança, os tribunais já tratavam como abusiva a limitação que interrompe tratamento indispensável em curso — a lógica é a mesma da cláusula que limita dias de internação, há muito rejeitada pela jurisprudência consolidada.
Quem decide a alta é o médico, não a operadora
O padrão mais grave é a interrupção da reabilitação por decisão administrativa — a operadora entende que o paciente “atingiu o platô” e corta o tratamento. A escolha do tratamento e a definição da alta cabem ao médico assistente; a operadora pode discutir tecnicamente por junta médica regulada, mas não pode simplesmente substituir a prescrição pela própria conveniência. Interromper reabilitação em curso, contra indicação médica, é o tipo de conduta que os tribunais revertem com frequência, inclusive em tutela de urgência — tempo, na reabilitação neurológica, é função.
Reabilitação domiciliar e a fronteira com o home care
Quando o paciente não tem condições de se deslocar à clínica, a fisioterapia domiciliar entra em cena — e com ela a discussão sobre atendimento em casa, que segue a lógica do home care: prescrição detalhada, tipo e frequência dos atendimentos, justificativa da impossibilidade de deslocamento. Quanto mais específico o relatório, menor o espaço da negativa.
O que documentar
- A prescrição com tipo de terapia, frequência semanal e duração estimada.
- Os relatórios de evolução dos terapeutas (provam que o tratamento produz resultado).
- A negativa ou o comunicado de limitação, por escrito.
- Em caso de “alta administrativa”: a manifestação do médico assistente contrariando-a.
Se a reabilitação foi limitada ou interrompida contra a indicação médica, o escritório está disponível para uma análise responsável do caso.
Este artigo integra o guia do escritório sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde, onde os eixos comuns — rol da ANS, diretrizes de utilização e prova — estão desenvolvidos.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.