Radioterapia IMRT e PET-CT negados: quando a recusa do plano não se sustenta

No tratamento oncológico, duas negativas aparecem com frequência desproporcional: a da radioterapia com técnicas modernas — IMRT à frente — e a do PET-CT, o exame que orienta estadiamento e resposta ao tratamento. Ambas costumam vir com a mesma justificativa: “fora da diretriz de utilização”. Entender o que isso significa é o primeiro passo para avaliar se a recusa se sustenta.

O que é a DUT — e o que ela não é

Procedimentos do rol da ANS podem ter diretrizes de utilização: condições clínicas em que a cobertura é obrigatória (o PET-CT, por exemplo, tem indicações listadas para tipos específicos de câncer). Dentro da diretriz, negar é ilegal — simples assim. A controvérsia real começa fora dela: a operadora lê a DUT como lista fechada; a jurisprudência majoritária, não. A diretriz define o mínimo obrigatório, e a recusa de indicação médica fundamentada fora dela é analisada com os mesmos critérios que o STF e o STJ desenharam para o rol: prescrição justificada, respaldo científico, ausência de alternativa adequada coberta.

IMRT: a técnica que a operadora quer trocar pela antiga

Na radioterapia, a negativa raramente é do tratamento em si — é da técnica. A operadora oferece a radioterapia convencional e recusa a modulada, mais precisa e mais cara. O ponto juridicamente decisivo: a escolha da técnica é ato médico. Quando o radio-oncologista fundamenta por que a modulação importa naquele caso — proximidade de órgãos de risco, dose, toxicidade —, a substituição imposta pela operadora equivale a interferência na conduta terapêutica, e é assim que os tribunais têm tratado o tema. A tutela de urgência é comum: radioterapia tem janela.

PET-CT: exame que muda decisão não é luxo

Nas hipóteses da diretriz, a cobertura é linha reta. Fora delas, o argumento vencedor costuma ser a demonstração de que o exame muda a conduta: define se há metástase, se a cirurgia faz sentido, se o esquema respondeu. O relatório que explica o que será decidido com o resultado transforma o PET-CT de “exame sofisticado” em elo necessário do tratamento coberto — e é essa a chave da análise.

Como se organizar

Relatório do oncologista/radio-oncologista com a justificativa técnica específica do caso.
A negativa por escrito, com o dispositivo invocado (peça sempre a formalização).
Laudos e exames que documentam o estadiamento e a urgência.

Se a negativa envolve o medicamento oncológico, e não a radioterapia ou o exame, o caminho está no guia sobre medicamento de alto custo negado. Para qualquer dos cenários, o escritório está disponível para uma análise responsável e com a urgência que a oncologia exige.

Este artigo integra o guia do escritório sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde, onde os eixos comuns — rol da ANS, diretrizes de utilização e urgência — estão desenvolvidos.

Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.