Elastografia hepática: a partir de 1º de outubro o plano é obrigado a pagar? Para quem, segundo a DUT 119

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A elastografia hepática ultrassônica é o exame que mede a rigidez do fígado para estimar o grau de fibrose sem biópsia. Para quem tem hepatite crônica, esquistossomose, doença gordurosa do fígado ou uma doença autoimune como a colangite biliar primária, é o exame que diz em que ponto da história a pessoa está — e que orienta o tratamento. A Resolução Normativa ANS nº 680, de 18 de setembro de 2026, publicada no Diário Oficial de 22 de setembro, alterou a diretriz de utilização desse exame, e a alteração entra em vigor em 1º de outubro de 2026. A pergunta do título, porém, tem uma resposta menos ampla do que a manchete sugere: a partir de outubro o plano é obrigado a pagar a elastografia para quem se encaixa na diretriz, não para todo mundo.

O que a RN 680 mudou, exatamente

A RN 680 é uma norma de quatro movimentos: atualiza a descrição do DIU hormonal e cria a DUT 175, amplia três diretrizes de medicamentos (adalimumabe na uveíte pediátrica, rituximabe na manutenção da vasculite ANCA e anfotericina B lipossomal na leishmaniose visceral) e, no art. 4º, altera a diretriz da elastografia. O texto do art. 4º torna obrigatória a cobertura da elastografia hepática ultrassônica “para pessoas diagnosticadas com colangite biliar primária com suspeita ou diagnóstico de fibrose/cirrose hepática”, na Diretriz de Utilização nº 119. Os três primeiros movimentos o escritório já tratou em artigos próprios; este fecha a série.

Com a alteração, o texto consolidado da DUT 119 passa a listar, como condições de cobertura, as pessoas com hepatite B, hepatite C, hepatite C pós-transplante, HIV, esquistossomose, colangite biliar primária ou doença de fígado gordurosa não alcoólica, “com suspeita ou diagnóstico de fibrose/cirrose hepática, em pelo menos uma das seguintes condições: a. diagnóstico inicial; b. estadiamento; c. acompanhamento”. A novidade de outubro é a colangite biliar primária. O restante da lista descreve o que a diretriz já contemplava e continua contemplando.

Um registro de precisão, porque o leitor pode tropeçar nele ao abrir o Diário Oficial: na observação 2 da DUT 119, o texto publicado traz a expressão “Incluído pela RN nº [INSERIR Nº DA RN]/2026, em vigor a partir de [INSERIR DATA]” — um campo que deveria ter sido preenchido com o número 680 e a data de 1º de outubro. É falha de editoração do texto publicado, verificável no inteiro teor. Ela não altera o conteúdo do art. 4º nem a data de vigência do art. 7º, que diz, sem placeholder, que “esta Resolução entra em vigor em 1º de outubro de 2026”. A mesma resolução incluiu no rol, na DUT 158, a anfotericina B lipossomal para a leishmaniose visceral, também a partir de 1º de outubro de 2026.

Diretriz de utilização não é lista de desejos: a cobertura é condicionada

A Lei nº 9.656/1998 diz, no art. 10, § 12, que o rol de procedimentos da ANS “constitui a referência básica” para os planos contratados a partir de 1999 “e fixa as diretrizes de atenção à saúde”. As diretrizes de utilização são o modo como o rol diz, para um procedimento listado, em que condições clínicas a cobertura é obrigatória. A elastografia está no rol; a DUT 119 diz para quem. Isso tem duas consequências que se opõem, e as duas são verdadeiras.

A primeira: quem tem um dos diagnósticos listados, com suspeita ou diagnóstico de fibrose ou cirrose, para diagnóstico inicial, estadiamento ou acompanhamento, tem direito à cobertura — e a negativa fundada em “não consta do rol” é simplesmente falsa, porque consta. A segunda: quem não tem um dos diagnósticos listados, ou tem o diagnóstico mas não tem suspeita nem diagnóstico de fibrose — a pessoa que quer “ver como está o fígado” depois de um exame de sangue alterado, sem hipótese de fibrose formulada pelo médico —, está fora da diretriz. Para ela, o exame pode ser clinicamente razoável e ainda assim não ser de cobertura obrigatória pelo rol. O caso “no rol, mas fora da diretriz” tem uma discussão própria, que não passa pela porta do § 13 do art. 10 (a regra para o que não está no rol), e o escritório a explicou em artigo específico.

Colangite biliar primária: o que muda para quem pediu antes de outubro e ouviu não

A colangite biliar primária é uma doença autoimune crônica das vias biliares; a fibrose é parte da sua evolução, e a elastografia é a forma menos invasiva de acompanhá-la. Até 30 de setembro de 2026, a diretriz da elastografia não a listava, e uma negativa do plano fundada nisso, com a diretriz na mão, tinha base regulatória. A partir de 1º de outubro, deixa de ter. Quem pediu antes e recebeu não deve fazer um pedido novo depois da vigência, com o relatório do médico assistente indicando o diagnóstico de colangite biliar primária e a suspeita ou o diagnóstico de fibrose ou cirrose, e a finalidade — diagnóstico inicial, estadiamento ou acompanhamento. A resposta do plano ao pedido novo é que decide; a negativa antiga não vincula ninguém e não precisa ser “revertida”.

A vigência não retroage: o exame feito e pago pelo paciente em agosto, negado pelo plano com base na diretriz então vigente, não se torna reembolsável por causa da RN 680. Um texto honesto diz isso antes que o leitor gaste tempo pedindo o que a norma não dá.

Hepatites, HIV, esquistossomose e fígado gorduroso: nada mudou, e é bom lembrar por quê

Para as demais condições da lista, a RN 680 não cria direito novo; ela consolida o que já estava na diretriz. Isso importa por uma razão prática: a negativa que o paciente com hepatite C ou com doença gordurosa do fígado recebe não costuma dizer “não está na diretriz” — costuma dizer que falta a suspeita de fibrose, ou que o exame é de “rastreamento”, ou que o intervalo de acompanhamento é curto demais. Cada uma dessas negativas discute um requisito da diretriz, e a resposta a elas está no relatório médico: a hipótese de fibrose formulada, o estágio a determinar, a justificativa do intervalo de acompanhamento. Sem esse relatório, a discussão vira uma troca de formulários; com ele, a negativa tem de enfrentar o texto da diretriz, e a diretriz é pública.

O que preparar, e por qual caminho

O pedido é feito pelo prestador ou pelo beneficiário à operadora, com a solicitação médica e o relatório; a operadora responde nos prazos máximos que a ANS fixa para autorização e para atendimento, e uma negativa tem de ser dada por escrito, com o motivo. Quando o motivo é a diretriz e o paciente se encaixa nela, a via administrativa — reclamação à operadora e, depois, à ANS — costuma bastar; quando a operadora insiste, a via judicial existe, e a leitura que o juiz fará começa pelo mesmo documento: o relatório do médico assistente diante do texto da DUT 119. O guia do escritório sobre negativa de cobertura descreve os prazos, a documentação e as duas vias.

Antes de decidir

O que fica: a partir de 1º de outubro de 2026, a elastografia hepática ultrassônica é de cobertura obrigatória para quem tem colangite biliar primária com suspeita ou diagnóstico de fibrose ou cirrose, e continua obrigatória para as demais condições que a DUT 119 já listava — sempre com a condição de suspeita ou diagnóstico de fibrose e para diagnóstico inicial, estadiamento ou acompanhamento. Quem está fora da diretriz não tem cobertura automática pelo rol, e o caminho é outro. O texto consolidado da DUT 119 vale ser conferido na versão vigente antes do pedido, e a finalidade do exame é decisão clínica do médico assistente, que precisa constar do relatório. Se o plano negou a elastografia, antes ou depois de outubro, entre em contato: o escritório lê o relatório e a negativa diante da diretriz e diz com franqueza se o caso preenche as condições.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.