Enbrel (etanercepte): o plano pode negar por diretriz de utilização?

Nas doenças reumatológicas, a negativa do etanercepte quase nunca diz “não cobrimos”. Diz que ainda não é a hora.

O que é

O etanercepte é um imunobiológico anti-TNF, com registro na Anvisa, indicado para artrite reumatoide, artrite psoriásica, espondilite anquilosante, psoríase e artrite idiopática juvenil. É aplicado por via subcutânea.

Por que o plano nega

Integra o rol sob Diretriz de Utilização. A recusa comum afirma que o paciente não cumpriu a etapa anterior, a falha ao tratamento convencional, ou que essa falha não foi comprovada. O uso domiciliar também aparece.

A distinção que decide

A questão é documental. Quando o reumatologista registra os medicamentos convencionais já tentados sem sucesso, a exigência da DUT se considera cumprida. E, tratando-se de doença coberta e medicamento do rol, o argumento de uso domiciliar não afasta a cobertura.

O que costuma acontecer nesses casos

A maior parte dessas negativas não discute se a doença é coberta, discute se o paciente já cumpriu a etapa anterior exigida pela diretriz de utilização. Quando o médico documenta a falha ou a intolerância aos tratamentos convencionais, os tribunais têm considerado cumprida a exigência e afastado a recusa; quando esse histórico não existe, a negativa pode se sustentar. Na prática, o caso se ganha ou se perde no registro do percurso terapêutico, muito antes de qualquer discussão sofisticada.

Antes de concluir

Se a etapa anterior de fato não foi tentada, a exigência do plano pode ser legítima. Documentar o percurso é o que decide. O escritório pode avaliar se a diretriz foi corretamente aplicada.

Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.