Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)
A recusa raramente vem com essa palavra. Vem como demora, como formulário que não existe, como setor que não atende, como pedido de justificativa: para que a senhora quer o prontuário. Na prática, é recusa.
Duas coisas convém saber antes de insistir. A primeira é que negar cópia do prontuário ao próprio paciente é infração ética expressa. A segunda, menos conhecida e mais interessante, é que a recusa costuma prejudicar mais quem recusa do que quem pede.
O pedido precisa ter forma
Pedido verbal no balcão não deixa rastro, e o rastro é metade do valor do pedido. O que funciona é simples: requerimento escrito, endereçado à direção clínica ou ao serviço de arquivo médico, identificando o paciente, o período de atendimento e o que se quer (cópia integral do prontuário, incluindo exames, descrições cirúrgicas, evoluções de enfermagem, folhas de anestesia e relatórios de alta), com protocolo de recebimento ou envio por meio que gere comprovante.
Quem pode pedir é o paciente. Na impossibilidade dele, o representante legal. Familiar sem representação não tem, por si só, esse direito, e essa é uma das poucas negativas que costumam ser legítimas.
As normas que o estabelecimento prefere não citar
O Código de Ética Médica, na redação da Resolução CFM 2.217/2018, veda ao médico, no art. 88: Negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.
Três consequências se extraem do texto. O direito é a acesso e a cópia, não ao documento original, que permanece sob guarda do médico ou da instituição por força do art. 87, § 2º. O direito inclui explicação, e não apenas entrega de papel. E a ressalva existe, mas é estreita: risco ao paciente ou a terceiro, não constrangimento do serviço.
Ao lado disso, a Lei Geral de Proteção de Dados assegura ao titular, no art. 18, II, o acesso aos dados pessoais tratados por terceiro, e prontuário é dado pessoal sensível. O art. 19 fixa o modo: confirmação ou acesso em formato simplificado, imediatamente, ou por declaração clara e completa em até quinze dias. O art. 18, § 5º, acrescenta que o requerimento é atendido sem custos para o titular, nos prazos previstos em regulamento.
O Código de Defesa do Consumidor, no art. 6º, III, garante a informação adequada e clara sobre os serviços prestados, o que alcança o registro do que foi feito no corpo do paciente.
E há um argumento que encerra a desculpa mais comum, a de que o arquivo foi descartado: a Lei 13.787/2018 estabelece, no art. 6º, que os prontuários em papel e os digitalizados só podem ser eliminados decorrido o prazo mínimo de vinte anos a partir do último registro.
A quem recorrer, na ordem
Ouvidoria da instituição, primeiro, porque é rápido e gera número de protocolo. Conselho Regional de Medicina, em seguida: além de apurar a infração ao art. 88, o CRM tem prerrogativa própria de requisitar cópia do prontuário, e o art. 90 do mesmo Código veda ao médico deixar de fornecê-la nessa hipótese. Havendo operadora de plano de saúde envolvida, a ANS. Havendo tratamento irregular de dado pessoal, a ANPD. E, se nada disso resolver, o Judiciário.
O efeito processual da recusa
É aqui que a recusa se volta contra quem recusou.
O Código de Processo Civil permite, no art. 396, que o juiz ordene à parte a exibição de documento ou coisa que se encontre em seu poder. O art. 400 diz o que acontece quando a ordem é ignorada: o juiz admitirá como verdadeiros os fatos que, por meio do documento ou da coisa, a parte pretendia provar se o requerido não exibir nem se manifestar no prazo, ou se a recusa for havida por ilegítima. O parágrafo único acrescenta que o juiz pode adotar medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias para que o documento seja exibido.
Traduzindo: o hospital que não entrega o prontuário não apaga o que ele diria. Ele arrisca que se tenha por verdadeiro exatamente aquilo que o paciente afirmava que o documento provaria. Quando o documento está em poder de terceiro, o art. 401 prevê a citação desse terceiro para responder em quinze dias.
Esse é o motivo pelo qual a negativa é, quase sempre, um mau cálculo do serviço de saúde. Ela troca um problema documental por um problema probatório maior.
As recusas legítimas existem
Vale dizer o que a maioria dos textos omite. É legítima a recusa de entregar o original, porque o direito é à cópia. É legítima a recusa a quem não é paciente nem representante legal. É legítima a supressão de dado de terceiro que apareça no mesmo documento, porque o sigilo alheio não cede ao interesse do requerente. E o art. 89 do Código de Ética Médica limita a liberação de cópias a terceiros às hipóteses de ordem judicial, defesa própria do médico e autorização escrita do paciente.
A ressalva final do art. 88, sobre risco ao paciente, é real, mas é excepcional e precisa ser fundamentada. Invocá-la genericamente para não entregar é, em si, o comportamento que o artigo proíbe.
O que este texto não afirma
Não afirma que o prontuário entregue prova erro. Com frequência prova o contrário: registro completo, consentimento documentado, conduta compatível com a literatura. Prontuário é prova, e prova não escolhe lado.
Não afirma que a recusa, sozinha, ganha o caso. O art. 400 do CPC opera sobre fatos que o documento provaria, e não sobre a conclusão jurídica; continua sendo necessário demonstrar o dano e o nexo.
Afirma apenas que o acesso é direito, que o pedido tem forma, e que a recusa tem preço para quem recusa. Antes de qualquer discussão sobre responsabilidade, o passo é ter o documento em mãos e saber lê-lo: o caminho está no guia para ler o próprio prontuário, e a moldura geral, no guia completo sobre erro médico.
Se o pedido já foi feito e não houve resposta, o que interessa agora é o protocolo e a data. Para avaliar o passo seguinte, converse pelo WhatsApp.
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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