Kathy Bates e o linfedema depois do câncer de mama: quem paga a fisioterapia e a manga?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Kathy Bates

Atriz. Falou publicamente sobre o linfedema após o câncer de mama em 2016

Em abril de 2016, Kathy Bates contou à CBS News que tinha passado por uma cirurgia de câncer de mama em 2012, uma dupla mastectomia em que foram retirados 19 linfonodos, e que depois veio o linfedema, o inchaço crônico do braço que se instala quando a drenagem linfática da axila é interrompida. A atriz é porta-voz da Lymphatic Education & Research Network (LE&RN), e em 9 de abril de 2019 falou em nome dela a uma subcomissão de orçamento da Câmara dos Representantes. À CBS, explicou a escolha: se pudesse usar a fama “para algo real”, era isso que queria fazer. À revista MedlinePlus, dos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos (edição da primavera de 2022), disse que o linfedema estava “sob controle”, que ainda usa as mangas de compressão quando viaja de avião ou faz esforço, e acrescentou: “Eu posso pagar as consultas, as peças de compressão e a terapia. Muitas pessoas não podem” (traduções livres). O relato é dela e termina aí: nada se sabe, nem se afirma aqui, sobre os médicos, os serviços ou as escolhas clínicas daquela trajetória.

A frase tem três itens: consultas, peças de compressão e terapia. No Brasil, dois têm regra clara, no SUS e no plano. O terceiro, a manga, é o ponto em que a medicina e o direito brasileiro classificam o mesmo objeto de modos diferentes, e é dele que o artigo mais se ocupa.

Uma sequela que não tem data de alta

A referência internacional sobre a frequência do problema é a metanálise de DiSipio, Rye, Newman e Hayes (Lancet Oncology, 2013). Em 72 estudos publicados entre 2000 e 2012, a incidência de linfedema do braço foi de 16,6%, e de 21,4% nas coortes prospectivas, que medem melhor. Ela pareceu crescer até dois anos depois da cirurgia e foi cerca de quatro vezes maior com esvaziamento axilar (19,9%) do que com a biópsia do linfonodo sentinela (5,6%). Nas palavras dos autores, “mais de uma em cada cinco mulheres que sobrevivem ao câncer de mama vai desenvolver linfedema no braço”.

O dado brasileiro mais longo mostra que o risco não acaba em dois anos. Ribeiro Pereira, Koifman e Bergmann, pesquisadoras da Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz, acompanharam 964 mulheres submetidas a esvaziamento axilar e publicaram o resultado em The Breast, em 2017: a incidência cumulativa de linfedema foi de 13,5% em dois anos, 30,2% em cinco e 41,1% em dez, maior entre as que fizeram radioterapia (razão de risco de 2,19), as obesas e as que tiveram seroma depois da cirurgia. O critério de diagnóstico difere do da metanálise, e a população é só de esvaziamento axilar, mas a lição é a mesma: o braço precisa de vigilância por muitos anos.

O consenso de 2023 da Sociedade Internacional de Linfologia (ISL), a principal referência clínica sobre o tema, registra que o linfedema “na maioria das vezes se torna uma condição crônica, em geral incurável”, e o classifica em estágios: o 0 é latente, “em que o inchaço ainda não é evidente”; o III é a elefantíase linfostática. É doença tratável, não curável: o objetivo é reduzir o volume e mantê-lo reduzido, e é a manutenção que dura a vida toda.

O tratamento tem duas fases, e a manga está na segunda

O tratamento padrão é a terapia descongestiva complexa, que o consenso da ISL descreve em duas fases. Na primeira, intensiva, entram cuidados com a pele, uma massagem manual leve específica (a drenagem linfática manual), exercícios de bombeamento muscular e compressão, em geral com enfaixamento em várias camadas. Na segunda, de manutenção, entram “compressão por uma meia ou manga elástica de baixa elasticidade”, cuidados com a pele, exercício contínuo e drenagem “conforme necessário”. A prescrição da peça para manter a redução obtida, diz o documento, “é essencial para o cuidado de longo prazo”. Na medicina, a manga não é acessório: é a fase dois do tratamento.

A drenagem linfática, que muitas pacientes associam ao tratamento, tem evidência mais modesta do que a fama. A revisão sistemática de Thompson e colaboradores (Journal of Cancer Survivorship, 2021), com 17 estudos, encontrou resultados conflitantes e sinal de benefício adicional só no linfedema leve; nos quadros moderados a graves, a drenagem pode não acrescentar nada à terapia descongestiva completa. O que se pede ao SUS ou ao plano é o plano terapêutico prescrito, não uma técnica isolada.

A compressão aparece também antes de a doença se instalar. Stout Gergich e colaboradores (Cancer, 2008) mediram os braços de 196 mulheres antes da cirurgia e a cada três meses depois; nas 43 que tiveram aumento de volume acima de 3%, cerca de quatro semanas de peça de compressão reduziram o volume, e a redução se manteve. No ensaio PREVENT (Ridner e colaboradores, Lymphatic Research and Biology, 2022), com 963 pacientes randomizadas, a alteração inicial detectada na vigilância levava a quatro semanas de manga e luva de compressão; entre as que receberam a intervenção, a progressão para linfedema crônico foi de 7,9% no grupo vigiado por bioimpedância e de 19,2% no vigiado por fita métrica. O consenso da ISL adota a vigilância prospectiva, com medida dos dois braços antes da cirurgia, porque identificar e tratar cedo “oferece maior sucesso terapêutico e potencial economia de custos”.

O que dizem as diretrizes

A diretriz britânica sobre câncer de mama inicial e localmente avançado (NICE NG101) manda informar a quem faz o tratamento o risco de linfedema (recomendação 1.14.1), encaminhar quem o desenvolve a um serviço especializado “o quanto antes” (1.14.6) e “oferecer a terapia de compressão como primeira etapa do manejo do linfedema” (1.14.9). Na mesma seção, fixa um limite: não oferecer compressão como medida de redução de risco a quem apenas está em risco, sem linfedema (1.14.4). A manga não é para toda mulher operada; para quem tem a doença, é tratamento de primeira linha.

A diretriz também manda orientar sobre celulite e trombose venosa profunda (1.14.7), porque nem todo braço inchado é linfedema: inchaço súbito, doloroso, vermelho ou com febre pede atendimento médico no mesmo dia. Comprar uma manga por conta própria, sem medida nem prescrição, pode atrasar outro diagnóstico e deixa o pedido de cobertura sem documento.

No SUS: a fisioterapia está na lei; a peça depende da rede

O ponto de partida é a Lei 12.732/2012, que garante ao paciente com câncer “todos os tratamentos necessários”, gratuitamente, no SUS (art. 1º), e a integralidade da Lei 8.080/1990, “conjunto articulado e contínuo das ações e serviços” (art. 7º, II). Desde maio de 2026 há regra específica: a Lei 15.267, de 21 de novembro de 2025, publicada três dias depois com vigência após 180 dias, reescreveu o art. 1º da Lei 9.797/1999, e as mulheres com mutilação de mama decorrente de tratamento de câncer passaram a ter direito à cirurgia reconstrutiva “bem como a tratamento fisioterapêutico, quando indicado pelo médico assistente e conforme regulamentação do Ministério da Saúde, para reabilitação e prevenção de complicações pós-tratamento”. O parágrafo único estende a fisioterapia aos homens tratados de câncer de mama.

“Prevenção” significa que a fisioterapia não depende de o linfedema já estar instalado, o que se ajusta ao modelo de vigilância. E “conforme regulamentação” atribui ao Ministério da Saúde dizer como e onde a fisioterapia será feita, não se ela será feita: a ausência de regulamento detalhado não autoriza o serviço a responder que a assistência não existe. O procedimento, aliás, já tem código. Um parecer técnico do núcleo de apoio ao Judiciário do Rio de Janeiro (NATJUS, nº 2161/2024, de 10 de junho de 2024), sobre uma paciente com mastectomia radical, esvaziamento axilar, radioterapia e linfedema do braço, registrou cobertura pelo SUS no “atendimento fisioterapêutico em paciente oncológico clínico” (03.02.02.002-0) e advertiu que “a demora exacerbada para início do tratamento fisioterapêutico, pode comprometer negativamente no prognóstico”. A cobrança segue o caminho do guia sobre o que o cidadão pode exigir do SUS.

A peça de compressão é outra história. A Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, criada pela Portaria GM/MS 793/2012 com oficinas ortopédicas destinadas à “dispensação, de confecção, de adaptação e de manutenção de órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção” e centros especializados em reabilitação, está hoje consolidada no Anexo VI da Portaria de Consolidação nº 3/2017 e, desde 2023, atende quem tem “impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial”. Um linfedema crônico que limita o braço pode se enquadrar, mas a porta não garante o item. Outro parecer do mesmo núcleo (NATJUS nº 1123/2024, de 26 de março de 2024), sobre meias de compressão para linfedema importante das pernas, reconheceu a indicação e registrou que o item “não integra nenhuma lista oficial de medicamentos e insumos” de dispensação no município e no estado do Rio de Janeiro. A peça depende de a rede local tê-la padronizada; quando não tem, resta o pedido administrativo com prescrição e, se necessário, a via judicial, em que os entes federados respondem solidariamente (Tema 793 do STF).

No plano de saúde: sessões sem teto, manga fora da cobertura mínima

Na saúde suplementar, a Lei 9.656/1998 exige do plano ambulatorial a cobertura de “tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente” (art. 12, I, b), e o art. 18, V, da RN ANS 465/2021 garante os procedimentos de reeducação e reabilitação física, feitos por fisiatra ou fisioterapeuta, “em número ilimitado de sessões por ano”. A RN 541/2022, em vigor desde 1º de agosto de 2022, revogou as diretrizes de utilização que condicionavam as sessões de fisioterapia e de outras três profissões (art. 3º), e o Parecer Técnico ANS nº 39/2024 repete que essas sessões, “qualquer que seja a sua condição de saúde”, não têm teto quando indicadas pelo profissional assistente. Ilimitado, porém, não é indefinido: a operadora pode exigir prescrição, objetivo e reavaliação, como na reabilitação depois da cirurgia de LCA. Técnica fora do rol segue o art. 10, § 13, da Lei 9.656, que exige evidência científica e plano terapêutico, e aí a revisão de Thompson pesa contra a drenagem isolada; o caminho geral está no guia sobre negativa de cobertura.

A manga encontra outra regra. O art. 10, VII, da Lei 9.656 exclui do plano-referência o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”, e o § 1º entrega à ANS a regulamentação das exclusões. Na RN 465, o art. 4º, VI, define órtese como “material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido”; o art. 17, parágrafo único, VII, repete a exclusão; e o art. 19, VI, garante apenas as “órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos”. Uma manga de uso diário, vestida e retirada pela paciente em casa, cabe na definição e não se liga a ato cirúrgico. A ANS aplicou o mesmo critério às vestes especiais usadas em terapias de reabilitação (os chamados suits), que, segundo o Parecer Técnico nº 25/2024, “não possuem cobertura obrigatória por utilizarem órteses não ligadas ao ato cirúrgico”, e o STJ afirmou, em termos gerais, que as operadoras “não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico” (REsp 1.915.528/SP, Quarta Turma, julgado em 28 de setembro de 2021). Na pesquisa de jurisprudência do STJ feita para o artigo, em 15 de outubro de 2026, não apareceu acórdão sobre linfedema nem sobre peças de compressão.

Existe tese em sentido contrário, com base clínica: a manga é a manutenção do tratamento de uma complicação de outro tratamento coberto, o oncológico, e o plano deve cobrir os tratamentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente. O obstáculo é que a exclusão olha para o objeto, não para a finalidade, e a regulamentação da ANS confirma essa leitura; sem precedente colegiado que a afaste, é tese a sustentar caso a caso. Duas situações ficam fora da exclusão. O enfaixamento compressivo aplicado pelo fisioterapeuta na sessão integra o procedimento de reabilitação, e não é fornecimento de órtese para casa. E, se o contrato prevê a peça, vale o contrato: a lei fixa o mínimo, não proíbe oferecer mais.

Direito comparado: três países que tratam a manga como tratamento

Os três exemplos foram lidos nas fontes oficiais e mostram caminhos diferentes: lei para o seguro público, receita no serviço nacional e catálogo do seguro social.

1. Estados Unidos: a lei que mandou o Medicare pagar a peça

Desde 1998, a Women’s Health and Cancer Rights Act (29 U.S.C. § 1185b) obriga o plano coletivo que cobre a mastectomia a cobrir, para a paciente que opta pela reconstrução, as “próteses e complicações físicas da mastectomia, inclusive linfedemas”. A regra não alcança o Medicare, o seguro público dos idosos; para ele, a mudança veio com a seção 4133 da lei orçamentária de 2023 (Consolidated Appropriations Act, 2023), resultado da campanha de pacientes conhecida como Lymphedema Treatment Act, que criou uma categoria de benefício para itens “fornecidos a partir de 1º de janeiro de 2024”. O regulamento (42 CFR § 410.36) inclui as peças de compressão graduada padronizadas e sob medida, as faixas ajustáveis e os sistemas de enfaixamento, e o § 414.1680 fixa a quantidade: três peças diurnas por membro afetado a cada seis meses e duas noturnas a cada dois anos.

2. Inglaterra: a peça na receita do serviço nacional

Na Inglaterra, as mangas e luvas para linfedema, padronizadas ou sob medida, estão na Parte IXA (aparelhos) da Drug Tariff, a tabela oficial de reembolso do NHS, e podem ser prescritas na receita comum do serviço nacional. O boletim técnico do PrescQIPP, organização que apoia a prescrição no NHS (nº 192, 2019), orienta que a paciente receba “duas de cada peça, uma para usar, outra para lavar”, com reposição a cada três a seis meses, depois de avaliação por profissional treinado. Ali, quem está em tratamento de câncer ou dos “efeitos do tratamento do câncer” tem direito a certificado de isenção de cinco anos que torna gratuitas as receitas do NHS. Com a recomendação 1.14.9 do NICE, a manga é item prescrito e reposto pelo sistema público.

3. Alemanha: o catálogo do seguro social

Na Alemanha, o § 33 do Livro V do Código Social garante ao segurado do seguro-doença obrigatório os meios auxiliares “necessários no caso concreto para assegurar o êxito do tratamento, prevenir uma deficiência iminente ou compensar uma deficiência”. O catálogo oficial desses meios, mantido pela federação nacional das caixas de saúde, tem um grupo inteiro para a terapia de compressão (Produktgruppe 17, atualizado em 26 de maio de 2025): inclui meias e mangas de compressão para os braços, com ou sem luva, prevê o uso nos edemas, inclusive linfedemas, “na fase de manutenção, para conservar a redução do edema obtida”, admite o tricô plano sob medida quando a doença exige tecido mais firme e fixa, em geral, seis meses de durabilidade mínima.

Os três sistemas tratam a peça de compressão como parte do tratamento, com regra de quantidade e de reposição. O Brasil, em 2025, mexeu na lei certa e acrescentou a fisioterapia à Lei 9.797, mas não disse nada sobre a peça; na saúde suplementar, a manga continua classificada como órtese excluída. A lacuna é escolha legislativa, e é no Congresso, mais do que no Judiciário, que ela tende a ser resolvida.

Responsabilidade e direitos

O linfedema não é, por si, erro médico: é risco conhecido da cirurgia axilar e da radioterapia, que pode surgir com a melhor técnica. O que se exige de quem trata é diligência, informação e registro. O Código de Ética Médica veda deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento (art. 34) e deixar de elaborar prontuário legível (art. 87). A Lei 15.378/2026, o Estatuto dos Direitos do Paciente, garante informação “acessível, atualizada e suficiente” para decidir (art. 12, § 1º), segunda opinião em qualquer fase do tratamento (art. 18) e acesso ao prontuário sem justificativa (art. 19). É no prontuário que está o que, anos depois, liga o inchaço ao tratamento: o relatório cirúrgico com o número de linfonodos retirados e as medidas do braço.

A responsabilidade entra quando há omissão evitável no seguimento: a queixa de inchaço registrada e não investigada, a celulite não reconhecida, o encaminhamento que não foi feito. O hospital, a clínica e a operadora respondem objetivamente pelos serviços que lhes são próprios (CDC, art. 14); quando o defeito está no ato do médico, exige-se a prova da culpa dele (art. 14, § 4º). Se a demora retirou da paciente uma possibilidade séria de controle melhor, o STJ admite a reparação pela perda de uma chance; o precedente de referência é o REsp 1.254.141/PR (Terceira Turma, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 4 de dezembro de 2012), caso de tratamento inadequado de câncer de mama, não de linfedema, cuja ementa fixa o limite: “A chance, contudo, jamais pode alcançar o valor do bem perdido”. A prova de que a vigilância teria mudado o desfecho, no caso concreto, é pericial. No trabalho, como a neoplasia maligna dispensa carência (Lei 8.213/1991, arts. 26, II, e 151), o benefício por incapacidade não depende do número de contribuições; a proteção contra a dispensa está no artigo sobre câncer de mama e trabalho.

Antes de decidir

O linfedema não tem data de alta, e a operadora que responde que “o tratamento do câncer já terminou” confunde o fim da quimioterapia com o fim do tratamento. Nas duas vias, decide o papel: o relatório cirúrgico, a medida dos dois braços, a prescrição com a fase do tratamento e o objetivo, e a negativa por escrito. A fisioterapia é direito claro no SUS, pela Lei 9.797, e no plano, pela RN 465, sem teto de sessões. A meu ver, a manga de uso diário em casa está alcançada pela exclusão do art. 10, VII, da Lei 9.656, e a paciente não deve contar com uma ação fácil para obtê-la do plano; o mais útil é conferir o contrato e, no SUS, pedir a peça com prescrição ao centro de reabilitação ou à oficina ortopédica da rede. Essa resposta jurídica não muda o fato clínico: a manga é tratamento, e os três países examinados mostram que a lacuna se resolve por lei. Se a fisioterapia foi cortada, negada ou nunca começou, entre em contato com o escritório tendo em mãos a prescrição e a negativa por escrito: a análise parte desses documentos e não substitui a avaliação médica.

Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.