O plano negou porque o remédio é de “uso domiciliar”. Isso encerra a discussão?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A carta de negativa costuma trazer uma frase curta: o medicamento é de uso domiciliar e, por isso, não tem cobertura obrigatória. A frase é verdadeira como enunciado legal e enganosa como conclusão. Ela cita uma regra que existe, mas trata como ponto final aquilo que a lei e o Supremo tratam como ponto de partida.

Em julho de 2026 o ministro Dias Toffoli cassou um acórdão do Superior Tribunal de Justiça exatamente por isso: por decidir o caso com a exclusão do uso domiciliar e parar ali. O caso é pequeno em aparência e grande em consequência, porque a negativa por uso domiciliar é a mais comum quando o remédio é oral ou de autoaplicação — ou seja, a maior parte dos tratamentos modernos de alto custo.

São duas negativas diferentes, e elas chegam juntas

Quem recebe a recusa quase sempre lê duas coisas no mesmo parágrafo: não consta do rol da ANS e é medicamento de uso domiciliar. São fundamentos jurídicos distintos, com regimes distintos, e confundi-los é o erro mais caro que o paciente comete.

A primeira negativa nasce do rol. Depois da Lei 14.454/2022, o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 passou a admitir cobertura de tratamento prescrito e não previsto no rol, desde que atendidas certas condições. É a discussão que o Supremo enfrentou na ADI 7.265.

A segunda nasce de outro lugar: o art. 10, VI, da mesma lei exclui do plano-referência o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Não é uma questão de lista — é uma exclusão de categoria. Um remédio pode estar no rol e ainda assim ser recusado por ser de uso em casa. E pode estar fora do rol e, mesmo assim, ser devido.

O que o art. 10, VI diz de fato — e as exceções que a própria lei traz

O texto em vigor exclui o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar ressalvado o disposto nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12. Essas duas remissões são a parte que ninguém lê, e são exatamente onde muitos casos se resolvem sem litigar.

A alínea “c” do inciso I (plano ambulatorial) garante cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes — redação dada pela Lei 12.880/2013. A alínea “g” do inciso II (plano hospitalar) garante tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos e hemoterapia.

Traduzindo: em oncologia, o argumento do uso domiciliar simplesmente não se aplica ao medicamento oral. Fora da oncologia, ele se aplica — e aí começa a discussão de verdade.

A decisão de julho de 2026: a exclusão não substitui a análise

O caso julgado na Reclamação 97.452 é de uma paciente com histórico de infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca e doença renal crônica, a quem foi prescrito o evolocumabe 140 mg para prevenir novos eventos cardiovasculares. Ganhou em primeira instância; o tribunal estadual reformou a sentença por entender que o medicamento é de uso domiciliar e não se enquadra nas exceções legais; a Quarta Turma do STJ manteve a recusa, registrando que nem o registro na Anvisa nem as notas técnicas do NatJus afastariam, por si sós, a regra de exclusão.

Para o ministro Dias Toffoli, ao concentrar a fundamentação na exclusão do uso domiciliar, o acórdão deixou de examinar os parâmetros vinculantes fixados na ADI 7.265. A reclamação foi julgada parcialmente procedente para cassar o acórdão e determinar que outro seja proferido com observância daquelas diretrizes. A informação circulou na imprensa jurídica em 31 de julho de 2026.

É importante ser preciso sobre o alcance disso. A decisão é monocrática, ainda sujeita a agravo interno, e não disse que a paciente tem direito ao medicamento. Disse coisa mais estreita e mais útil: que a categoria “uso domiciliar” não é atalho para pular a análise que o Supremo tornou obrigatória. O mérito volta a ser julgado.

Cinco requisitos para o paciente, três deveres para o juiz

Na ADI 7.265, julgada em 18 de setembro de 2025 sob relatoria do ministro Luís Roberto Barroso, o Supremo admitiu a cobertura de tratamento fora do rol desde que preenchidos, cumulativamente, cinco critérios: prescrição por médico ou odontólogo assistente; ausência de negação expressa da ANS e de pendência de análise para inclusão no rol; inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa.

Menos comentado, e decisivo na reclamação de julho, é o que o precedente exige do Judiciário: verificar se houve pedido administrativo prévio à operadora, analisar eventual decisão da ANS sobre a não incorporação e realizar consulta prévia ao NatJus ou a outro órgão técnico equivalente, não podendo decidir apenas com base na prescrição médica. No caso concreto, nenhuma instância havia consultado o NatJus.

O STF também condicionou a autorização judicial à prova de que a operadora negou o tratamento ou de que houve demora excessiva ou omissão em autorizá-lo. Guarde essa frase: ela é a razão pela qual a negação por escrito vale mais do que a indignação por telefone.

O mesmo precedente que abre a porta explica por que tantos pedidos caem

Seria confortável ler a ADI 7.265 como uma vitória do paciente. Não é. O precedente é simétrico, e a simétria é desfavorável a quem chega despreparado. Um pedido sem requerimento administrativo prévio, sem evidência científica de alto nível e sem parecer técnico favorável tende a ser rejeitado — e será rejeitado citando o mesmo acórdão que a petição invocou.

Há também o requisito que trava mais casos do que a soma dos outros: a inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol. Se existe opção coberta e clinicamente aceitável, a preferência do paciente ou do médico pelo fármaco mais novo, sozinha, não sustenta a ação. Reconhecer isso não enfraquece o caso de ninguém; separa os casos que têm chance dos que apenas têm urgência.

O que fazer antes de pensar em processo

Três providências mudam materialmente a qualidade de um caso de medicamento negado, e todas são anteriores a qualquer advogado. Primeiro, protocolar o pedido na operadora e exigir a negativa por escrito e fundamentada, com número de protocolo. Segundo, pedir ao médico assistente um relatório que diga por que as alternativas disponíveis no rol não servem naquele quadro — não basta prescrever, é preciso justificar a exclusão das demais. Terceiro, reunir a literatura: ensaio clínico randomizado, revisão sistemática ou metanálise, e não a bula ou o material do fabricante.

A lógica geral das negativas de plano está no guia sobre negativa de cobertura, e o percurso específico dos medicamentos de alto custo, no guia de medicamento negado pelo plano.

Se o seu plano negou um medicamento alegando uso domiciliar e você quer entender em qual das duas discussões o seu caso está, converse pelo WhatsApp.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.