Na esclerose múltipla, a negativa raramente vem na forma de “não cobrimos”. Vem na forma de um critério não preenchido. Entender isso é o que muda o caso.
O que é
O ocrelizumabe é um anticorpo monoclonal (anti-CD20) indicado para formas de esclerose múltipla, incluindo a remitente-recorrente e a primária progressiva. É infusional, aplicado em ambiente de saúde a cada seis meses, e tem registro na Anvisa.
Por que o plano nega
O Ocrevus integra o rol da ANS, mas sob uma Diretriz de Utilização (DUT): um conjunto de critérios clínicos que o paciente precisa preencher para que a cobertura seja obrigatória. A negativa mais comum não nega o medicamento em abstrato, e sim afirma que o paciente não atende à DUT, por exemplo quanto à forma da doença, ao grau de incapacidade ou aos tratamentos anteriores.
A distinção que decide
Discutir DUT é diferente de discutir cobertura. Quando a prescrição do neurologista demonstra que o paciente efetivamente preenche os critérios, ou que a DUT, no caso concreto, contraria a indicação técnica, a negativa se torna contestável. A DUT é um filtro administrativo, não pode se sobrepor à conduta médica fundamentada quando esta se ampara no rol e nas exceções fixadas pelo STF. E, por ter registro na Anvisa, não cabe a pecha de experimental.
O que costuma acontecer nesses casos
Quando o laudo neurológico demonstra a atividade da doença e o enquadramento clínico, os tribunais têm afastado negativas apoiadas apenas na diretriz de utilização ou na ordem das linhas de tratamento, e têm dado peso especial à continuidade: interromper um tratamento em curso, com resposta documentada, é o que os julgados mais resistem a permitir. O laudo é o caso.
Antes de concluir
Se o paciente realmente não se enquadra na indicação e existe terapia coberta adequada, a recusa pode ser legítima. A chave está no laudo. O escritório pode avaliar se a DUT foi aplicada corretamente ao seu caso.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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