Estou passando uma temporada fora de casa: meu plano de saúde me cobre?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Aluguel de temporada na praia, três meses na casa da filha em outro estado, uma estação inteira de trabalho remoto longe de casa. A pergunta chega em todas as versões: o plano de saúde acompanha? A resposta séria exige separar três coisas que costumam vir misturadas: a abrangência contratada, a urgência e o atendimento eletivo.

Abrangência geográfica é cláusula, não pegadinha

Todo plano tem uma área de abrangência registrada: municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional. Fora dessa área, a rede credenciada simplesmente não é sua, e usá-la por conveniência não é direito. Antes de qualquer viagem longa, o primeiro documento a conferir é o contrato, e o registro do produto pode ser confirmado junto à ANS. Quem tem plano de abrangência municipal e passa o verão em outro estado está, para fins eletivos, fora da rede. Isso não é abuso da operadora: é o desenho do produto, que costuma custar menos justamente por cobrir menos território.

A urgência é outra história: o que a Resolução CONSU 13/1998 garante

Urgência e emergência têm regime próprio, na Resolução CONSU nº 13/1998. O art. 1º garante a atenção voltada à preservação da vida, órgãos e funções, variando a partir daí conforme a segmentação do contrato. No plano ambulatorial, a cobertura de urgência vai até as primeiras 12 horas de atendimento (art. 2º); se for necessária internação, a norma transfere a responsabilidade financeira ao contratante a partir dela. No plano hospitalar, a urgência que evolui para internação é coberta da admissão até a alta (art. 3º), e a urgência por acidente pessoal é garantida sem restrições após 24 horas de vigência do contrato.

Esse limite de 12 horas, porém, não pode ser lido como palavra final. O Superior Tribunal de Justiça consolidou na Súmula 597 que é abusiva a cláusula que prevê carência para urgência e emergência além de 24 horas da contratação, e a compatibilidade entre a regra administrativa e a lei está em revisão no Tema 1314, como explicado no texto sobre a revisão das Súmulas 302 e 597. O quadro honesto: a resolução escreve um limite, os tribunais vêm afastando esse limite em situações de risco, e a matéria aguarda definição.

O reembolso da urgência fora da rede está na lei

Quando não é possível usar a rede da operadora, o reembolso das despesas de urgência ou emergência não depende de cláusula de livre escolha: é o art. 12, VI, da Lei 9.656/98. O gatilho é a impossibilidade de utilizar serviço próprio, contratado ou credenciado, e o pagamento deve ocorrer em até trinta dias após a entrega da documentação. Guarde tudo: relatório do atendimento, notas, recibos. Numa cidade de temporada onde o plano não tem rede, essa é a proteção que funciona.

A remoção depois da urgência

Estabilizado o quadro, a CONSU 13 obriga a operadora a custear a remoção quando o médico assistente caracterizar a falta de recursos da unidade ou a necessidade de internação para quem tem plano ambulatorial (art. 7º). Se o paciente ou a família optar por outro destino que não a unidade indicada, assinando termo de responsabilidade, a operadora fica desobrigada da remoção. É uma escolha com consequência financeira, e vale saber disso antes de assinar.

O que a temporada não muda, e o que muda de vez

Tratamento eletivo fora da área de abrangência, em regra, não é devido: consultas de rotina, sessões, cirurgias programadas esperam o retorno ou correm por conta própria. Home care em residência provisória é zona cinzenta declarada: as normas não tratam do serviço domiciliar prestado em imóvel de temporada, e a operadora tende a resistir; o desenho do pedido importa. E quando a mudança deixa de ser temporada e vira vida nova, o instrumento correto é a portabilidade de carências para um produto com abrangência no novo endereço, sem recomeçar carências do zero.

Quem se hospeda para tratamento, aliás, tem um texto próprio nesta casa: a fronteira entre hospedagem e serviço de saúde nas recovery houses. E quem viaja para fora do país encontra o regime específico em plano de saúde e atendimento no exterior.

Se a operadora negou atendimento de urgência fora da sua cidade, recusou o reembolso do art. 12, VI, ou a dúvida é sobre como estruturar meses fora sem descoberto, escreva pelo WhatsApp: a equipe do escritório verifica o contrato, a abrangência registrada e se há viabilidade jurídica no caso, inclusive quando a resposta é a de que o eletivo fora da área não é mesmo devido.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.