O plano de saúde pode negar o Spravato (escetamina) na depressão resistente?

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Se você ou alguém próximo recebeu a prescrição de Spravato (escetamina) para uma depressão que não respondeu aos tratamentos convencionais, e o plano de saúde negou a cobertura, é útil saber que essa recusa é comum e que ela nem sempre se sustenta. Este texto explica o que é o medicamento, quais argumentos as operadoras costumam usar para negar, e em que condições a jurisprudência tem reconhecido o direito à cobertura.

O que é o Spravato

O Spravato é o nome comercial da escetamina em apresentação de spray nasal. A escetamina é um análogo da cetamina e atua sobre o sistema glutamatérgico, um mecanismo diferente do dos antidepressivos tradicionais, o que pode produzir resposta clínica mais rápida em quadros graves. Sua indicação aprovada é a depressão resistente ao tratamento, entendida como a ausência de resposta adequada após o uso de pelo menos dois antidepressivos, e o transtorno depressivo maior com ideação ou comportamento suicida agudo. Costuma ser usado em conjunto com um antidepressivo oral.

Um ponto técnico importa desde já, porque ele reaparece na discussão jurídica: a escetamina é administrada sob supervisão, em ambiente de saúde, com monitoramento do paciente após a aplicação. Não é um medicamento que a pessoa simplesmente toma em casa por conta própria.

Por que os planos negam

As negativas costumam se apoiar em três argumentos, e vale examinar cada um com honestidade, porque nem todos têm o mesmo peso.

O primeiro é que o Spravato não consta no rol da ANS. É verdade que, até o momento, o medicamento não foi incorporado ao rol. Mas, como explicamos na análise geral sobre cobertura de medicamentos de alto custo, a ausência no rol deixou de ser barreira absoluta. Depois da Lei 14.454/2022 e do que o Supremo Tribunal Federal fixou sobre o tema, um medicamento fora do rol pode ser de cobertura obrigatória quando reunidos requisitos como prescrição fundamentada, ausência de alternativa equivalente no rol, comprovação científica e registro na Anvisa.

O segundo argumento é que se trataria de tratamento “experimental” ou sem evidência científica. Esse ponto é frágil. A escetamina tem registro sanitário regular na Anvisa exatamente para a depressão resistente. Ter registro afasta a qualificação de experimental. Como detalhamos na pilar do tema, experimental é o que ainda está em pesquisa, sem registro. Não é o caso aqui.

O terceiro argumento é o do uso domiciliar, apoiado na exclusão do art. 10 da Lei 9.656/98. Ele também não se encaixa bem, e essa é uma das distinções mais úteis neste tema específico. A escetamina não é medicamento de uso domiciliar comum: sua administração é supervisionada, em ambiente clínico, com acompanhamento médico. Um medicamento que exige aplicação assistida não se enquadra na exclusão pensada para os remédios de uso doméstico. Sobre essa fronteira, veja a pilar.

Há ainda a menção ao custo elevado. O tratamento é caro, sobretudo nas fases iniciais, por envolver aplicação supervisionada e acompanhamento especializado. Mas o preço, isoladamente, não é fundamento jurídico para negar. É problema de gestão da operadora, não do paciente.

A depressão é doença de cobertura obrigatória

Há um argumento adicional que costuma reforçar o caso. A depressão consta na Classificação Internacional de Doenças, e a Lei 9.656/98 determina que o plano cubra o tratamento das doenças ali listadas. Não existe exclusão contratual para o tratamento da depressão. A discussão, portanto, não é se a doença é coberta, e sim se aquele medicamento específico deve ser custeado, o que remete de volta aos requisitos de cobertura fora do rol.

O que costuma acontecer nesses casos

Quando o caso reúne prescrição de psiquiatra, o histórico dos antidepressivos que falharam e a negativa formal da operadora, os tribunais têm considerado abusiva a recusa apoiada apenas em “não está no rol”, “é experimental” ou “é uso domiciliar”, este último porque a escetamina é aplicada em estabelecimento de saúde, sob observação profissional, o que os julgados vêm reconhecendo expressamente. Em quadros com risco de agravamento rápido ou ideação suicida, é frequente a concessão de decisão de urgência para iniciar ou manter o tratamento. Nada disso é garantia: cada caso depende da sua documentação. Mas a posição de partida, bem documentada, é sólida.

O que reunir antes de agir

O caso se estrutura sobre documentos, não sobre a gravidade em abstrato. O núcleo costuma ser: relatório do médico psiquiatra, detalhando o diagnóstico, o CID, os antidepressivos já utilizados sem sucesso e a justificativa para a indicação da escetamina; o pedido administrativo formal à operadora; e a negativa por escrito, com a justificativa apresentada pelo plano. Guardar a negativa é essencial, porque é ela que delimita a discussão. Em quadros de urgência, quanto mais cedo se reúne essa documentação, mais consistente fica o pedido de tutela de urgência.

Para concluir

O Spravato é um tratamento sério, aprovado pela Anvisa para a depressão resistente, e a negativa de cobertura, quando se apoia apenas em “não está no rol”, “é experimental” ou “é uso domiciliar”, tende a não se sustentar diante de um caso bem documentado. Reconhecer isso com precisão, sem prometer nada, é o que permite decidir com clareza o próximo passo.

Se o seu plano negou o custeio da escetamina, o escritório está disponível para uma análise responsável e independente da situação, a partir da prescrição e da documentação do caso.

Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.