Integração sensorial negada: o plano pode exigir sala, certificado ou diagnóstico de autismo?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A negativa costuma chegar com uma frase curta: “integração sensorial não consta do rol da ANS”. Às vezes vem acompanhada de outra exigência, a de que a clínica tenha sala específica e o terapeuta ocupacional apresente certificado na abordagem de Ayres. E, quando a criança não tem diagnóstico de autismo, mas de TDAH, paralisia cerebral ou uma síndrome genética, a operadora acrescenta que a regra especial do autismo não se aplica. Cada uma dessas frases mistura uma verdade parcial com uma conclusão que a norma não autoriza. Separar as duas coisas é o que decide se há direito, e em alguns pontos a resposta honesta é que a operadora tem razão.

O que o plano está realmente negando

A integração sensorial não é um procedimento autônomo: é uma abordagem aplicada dentro da sessão de terapia ocupacional. O Coffito, conselho federal da profissão, reconheceu isso na Resolução 483/2017, cujo art. 1º declara a integração sensorial “recurso terapêutico da Terapia Ocupacional no âmbito de sua atuação profissional”. A mesma resolução atribui ao terapeuta ocupacional avaliar, determinar diagnóstico e prognóstico terapêutico ocupacional, prescrever e executar a intervenção e decidir a alta. O rol da ANS, por sua vez, prevê consulta e sessão com terapeuta ocupacional, sem diretriz de utilização desde a RN 541/2022, em vigor a partir de 1º de agosto de 2022. Quando a operadora diz que o método “não está no rol”, ela compara coisas de natureza diferente: o rol lista procedimentos, não técnicas.

A própria ANS escreveu isso. No Parecer Técnico 08/2024, publicado em 30/08/2024, a agência afirma que o rol, “em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método” a ser aplicado, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada. O mesmo parecer registra que as sessões com terapeuta ocupacional são garantidas “qualquer que seja a sua condição de saúde”, sem limitação de número. A negativa baseada apenas na ausência do nome “integração sensorial” na lista, portanto, parte de uma premissa que o regulador não sustenta. O guia sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde explica como essa diferença entre procedimento e técnica aparece em outras terapias.

Método não é procedimento: o que o STJ assentou

A Segunda Seção do STJ, que uniformiza o entendimento das turmas de direito privado, enfrentou a questão no REsp 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 3/4/2025. O caso era de paralisia cerebral, com fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia por métodos específicos. A ementa extrai das normas da ANS duas conclusões: as sessões com esses profissionais são ilimitadas para todos os beneficiários, “independentemente da doença que os acomete”, e cabe ao prestador apto a executá-las “a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado”. A decisão foi por maioria, com voto vencido, o que mostra que o tema não é pacífico em todos os seus contornos.

A integração sensorial aparece de modo expresso em julgados posteriores. No REsp 2.072.819/SP, a Quarta Turma, relator Ministro João Otávio de Noronha, julgado em 24/8/2026, afirmou que a condenação envolvia sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional, “categorias de cobertura obrigatória, sendo a integração sensorial recurso terapêutico inerente à terapia ocupacional”. Na Terceira Turma, o REsp 2.170.209/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, julgado em 25/8/2025, não conheceu do recurso da operadora e, com isso, ficou mantida a cobertura de Bobath, integração sensorial e psicomotricidade para uma criança com osteopetrose, doença que nada tem de transtorno do desenvolvimento. A cobertura de fono, terapia ocupacional e psicologia no autismo já foi tratada em outro artigo; aqui o ponto é o método dentro da sessão.

Fora do autismo, a regra muda de lugar

Há uma distinção que muitas famílias e muitos profissionais não percebem, e ela está nos pareceres da ANS. Para transtornos globais do desenvolvimento, a RN 539/2022 incluiu o § 4º no art. 6º da RN 465/2021: a operadora deve oferecer prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. O Parecer Técnico 39/2024 esclarece que essa regra alcança os transtornos enquadrados na CID F84. Para as demais condições, o Parecer 08/2024 diz algo diferente: “não é necessário que a rede prestadora da operadora possua profissionais habilitados em determinada técnica/método”, mas, se possuir, a abordagem pode ser empregada durante o procedimento coberto.

Na prática, isso significa que, para a criança com TDAH, paralisia cerebral ou síndrome de Down, a sessão de terapia ocupacional é devida sem limite, e o método pertence à decisão clínica de quem atende. O que a regulação não impõe, fora do F84, é que a operadora contrate um terapeuta formado especificamente em integração sensorial. A jurisprudência tem ido além em casos concretos: no REsp 2.139.942/SP, julgado pela Quarta Turma em 24/8/2026, uma criança com paralisia cerebral e epilepsia teve mantida a cobertura de terapia ocupacional com integração sensorial e o reembolso integral, porque não havia clínica credenciada no município. O artigo sobre encefalopatia e terapia multidisciplinar aprofunda por que o diagnóstico não é o que define a cobertura da sessão.

Sala equipada e certificado: exigência técnica ou barreira?

A Resolução Coffito 483/2017 condiciona o exercício da integração sensorial ao domínio de conteúdos que ela enumera, como neurociências, desenvolvimento humano, análise de atividades e tecnologia assistiva. Ela não menciona certificado de curso determinado nem marca de formação. O art. 3º lista onde a abordagem pode ser praticada, incluindo consultórios, clínicas, escolas e domicílios, sem exigir ambiente padronizado. A exigência de sala com equipamentos suspensos e de certificação específica, quando feita pela operadora como condição de cobertura, não encontra apoio nessa norma. Quem define se o profissional está preparado para aplicar a abordagem é o próprio profissional, sob a fiscalização do seu conselho.

A exigência muda de sentido quando parte da família ou do médico. Se o relatório pede integração sensorial e a clínica credenciada oferece sessão sem qualquer recurso sensorial, a discussão deixa de ser sobre o nome do método e passa a ser sobre a adequação do prestador. No autismo, o § 4º do art. 6º da RN 465/2021 dá base para exigir prestador apto. Fora dele, a via mais sólida é demonstrar, por relatório fundamentado, que a rede não oferece o que o caso requer. O profissional que atende pelo plano também tem razão em uma queixa recorrente: a operadora não pode ditar a técnica, e o que o protege diante de uma acusação de método inadequado é o registro em prontuário que a própria resolução exige, com avaliação, evolução e critérios de alta.

Onde a operadora tem razão

A integração sensorial não está imune à discussão sobre evidência. Em dezembro de 2021, antes da Lei 14.454/2022 e da RN 541/2022, a Quarta Turma do STJ negou cobertura no AgInt no AREsp 1.810.221/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 14/12/2021, apoiada em nota técnica de NatJus segundo a qual não havia evidências que corroborassem a efetividade de terapia ocupacional com integração sensorial, entre outros métodos. O cenário normativo mudou, mas o argumento científico continua disponível. Em 16/3/2026, no REsp 1.973.826/SP, a mesma turma devolveu ao tribunal de origem o exame da integração sensorial, entre outras terapias, para análise segundo os critérios de taxatividade mitigada.

Há também limites que nenhum relatório supera. Os Pareceres 39/2024 e 25/2024 da ANS condicionam a cobertura à execução em estabelecimento de saúde ou por telessaúde; atendimento em casa ou na escola não é obrigatório, tema tratado no artigo sobre terapia na escola. Talas, órteses e equipamentos de uso pessoal esbarram no art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, que exclui órteses não ligadas a ato cirúrgico, e o próprio REsp 2.139.942/SP afastou o fornecimento de cadeira de rodas, andador e parapódium adaptados. As vestes terapêuticas são zona de conflito: o Parecer Técnico 25/2024 da ANS as trata como órteses sem cobertura obrigatória, mas a Segunda Seção, no REsp 2.125.696/SP, manteve a cobertura da terapia pelo método Pediasuit. Se a operadora sustentar que a integração sensorial é tratamento fora do rol, e não técnica dentro de procedimento coberto, entram os cinco requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265, em 18/9/2025, entre eles a comprovação científica de eficácia e segurança e a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol.

Como o Reino Unido trata a mesma pergunta

No Reino Unido, a questão não passa por contrato de seguro, mas pela diretriz clínica que orienta o serviço público. A diretriz CG170 do NICE, sobre autismo em menores de 19 anos, lida em inglês, com tradução própria, orienta considerar intervenções psicossociais voltadas à comunicação social. Na seção de intervenções que “não devem ser usadas”, lista neurofeedback, treino de integração auditiva, secretina, quelação e oxigenoterapia hiperbárica, entre outras. A integração sensorial de Ayres não aparece nem entre as recomendadas nem entre as vedadas; a sensibilidade sensorial surge como fator a considerar na adaptação do ambiente de cuidado. O contraste é útil: lá, a pergunta é clínica e resolvida por diretriz; aqui, ela se tornou contratual e é resolvida pela distinção entre procedimento e técnica.

O que vale guardar

A sessão de terapia ocupacional está no rol, sem limite e para qualquer diagnóstico, e a integração sensorial é, segundo o Coffito e decisões recentes do STJ, recurso próprio dessa sessão. No autismo, a operadora deve oferecer prestador apto ao método indicado pelo médico; nas demais condições, a sessão é devida e a técnica pertence ao profissional, com a rede sendo discutida caso a caso. Sala padronizada e certificado de marca não são requisitos da norma do conselho, mas relatório fundamentado, evolução registrada e atendimento em estabelecimento de saúde fazem diferença real no desfecho. Para examinar a negativa, o relatório e o contrato do seu caso, entre em contato: o escritório analisa a situação de quem teve a terapia negada e também a do profissional ou da clínica que responde por ela.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.