A ANS tirou uma diretriz e pôs outra no mesmo 1º de outubro: afinal, o que é uma DUT?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A resposta do plano chega em duas linhas: o procedimento solicitado consta do Rol da ANS, mas o pedido “não atende à diretriz de utilização”. Quem aprendeu que o que está no Rol é de cobertura obrigatória conclui que houve engano. A segunda metade da frase é a que decide, e ela fala de um instrumento que quase ninguém conhece pelo nome: a Diretriz de Utilização, a DUT.

Em 1º de outubro de 2026, duas resoluções da ANS entraram em vigor no mesmo dia e mexeram exatamente nesse instrumento, em sentidos opostos. Uma retirou a diretriz de um exame. A outra escreveu uma diretriz para um procedimento que não tinha nenhuma e usou outras diretrizes para tornar obrigatória a cobertura de medicamentos. Nos dois casos, o que mudou foi a condição. Este artigo explica como essa condição se lê e o que fazer quando a negativa a invoca.

O que a norma chama de diretriz de utilização

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, e ela vem acompanhada de quatro anexos. O Anexo I é a lista. O Anexo II, diz o art. 3º, II, “apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I”.

A diretriz vale para alguns procedimentos, não para todos, e eles estão marcados na própria lista: no Anexo I, o item sujeito a diretriz traz no nome a expressão “(COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)”. Para o item marcado, a cobertura é obrigatória quando o caso corresponde ao que o Anexo II descreve. A cobertura continua sendo obrigatória, só que condicionada.

A diretriz também não é um documento da operadora. A Lei 9.656/1998 entrega à agência a definição do alcance das coberturas: “A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação” (art. 10, § 4º). O § 12 do mesmo artigo acrescenta que o rol “fixa as diretrizes de atenção à saúde”. Quando o plano cita uma DUT, portanto, cita uma norma da agência reguladora, publicada e numerada, que qualquer pessoa pode abrir e conferir.

O mesmo dia, dois movimentos

A RN nº 679, de 10 de setembro de 2026, ampliou a cobertura da mamografia digital sem acrescentar nada ao Rol. O art. 1º diz que a ampliação se dá “por meio da exclusão da Diretriz de Utilização – DUT nº 52, do Anexo II da RN nº 465, de 2021”. A diretriz excluída tinha uma linha: “Cobertura obrigatória para mulheres na faixa etária entre 40 e 69 anos.” O exame já estava na lista; o que saiu foi o critério. O que muda e o que continua igual para quem tem exame a marcar está no artigo sobre a mamografia sem diretriz a partir de 1º de outubro.

A RN nº 680, de 18 de setembro de 2026, com a mesma data de vigência, fez o caminho inverso com o implante do DIU hormonal. O art. 2º manda que o procedimento passe a ser descrito com o acréscimo “(COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)”, e o art. 5º inclui a DUT nº 175, com dois itens: cobertura obrigatória para pacientes “com indicação de uso prevista em bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa” e para pacientes “com endometriose com contraindicação ou não adesão aos Contraceptivos Orais Combinados (COC), nos termos do art. 24 da RN nº 465/2021”. Um procedimento que estava na lista sem condição escrita passou a ter uma. A leitura dos dois itens está em O plano é obrigado a cobrir o DIU hormonal?.

Postas lado a lado, as duas normas mostram onde está a peça que decide. A agência ampliou tirando um critério e delimitou escrevendo outro, sem mexer no tamanho da lista nesses dois itens. Para quem pede a cobertura, a pergunta útil deixa de ser “está no Rol?” e passa a ser “o item tem diretriz, e o meu caso preenche o que ela pede?”.

No medicamento, a diretriz costuma ser o lugar onde a cobertura é escrita

A mesma RN 680 mostra uma terceira função do instrumento, e é a que mais interessa a quem discute medicamento de alto custo negado pelo plano. O art. 3º tornou obrigatória a cobertura de três medicamentos sem criar três itens novos na lista: cada um entrou como hipótese dentro da diretriz de um procedimento que já existia. O adalimumabe para “crianças (idade ≥ 2 anos) e adolescentes com diagnóstico confirmado de uveíte não infecciosa ativa” entrou pela DUT nº 65.12, vinculada à terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea. A anfotericina B lipossomal para leishmaniose visceral entrou pela DUT nº 158, da terapia medicamentosa injetável ambulatorial.

A consequência prática é que, nesses casos, o direito ao medicamento tem o tamanho exato da frase que o descreve na diretriz. O adalimumabe não passou a ser de cobertura obrigatória para qualquer uveíte: passou a ser para a não infecciosa, ativa, com diagnóstico confirmado, a partir de dois anos de idade. Cada palavra é um requisito, como detalha o artigo sobre o adalimumabe na uveíte pediátrica. O mesmo vale para a anfotericina B lipossomal na leishmaniose visceral e, fora dos medicamentos, para a elastografia hepática da DUT 119, que a resolução vinculou à colangite biliar primária com suspeita ou diagnóstico de fibrose ou cirrose.

Como se lê uma diretriz

As diretrizes não têm formato único, e reconhecer o tipo de critério ajuda a saber que prova o caso exige.

Critério de idade ou de sexo. Era o caso da DUT 52. Prova-se com o documento de identidade, e não há relatório médico que o supra.
Critério de diagnóstico. A DUT nº 173, da prostatectomia radical assistida por robô, garante a cobertura “para o tratamento de pacientes com câncer de próstata localizado ou localmente avançado”. A prova é o diagnóstico e o estadiamento documentados.
Critério de tentativa anterior. O item 2 da DUT 175 pede contraindicação ou não adesão a outro tratamento. A prova é o histórico registrado no prontuário e resumido no relatório.
Critério por remissão. O item 1 da DUT 175 remete à bula registrada na Anvisa. A prova é a bula do produto prescrito, ao lado da indicação clínica.

Há ainda uma leitura que as duas resoluções de outubro tornam visível: a diretriz tem data. Ela é incluída, alterada e excluída por resolução, e cada resolução diz quando entra em vigor. Antes de discutir uma negativa, vale conferir qual redação do Anexo II estava em vigor no dia do pedido, porque a diretriz citada pela operadora pode ter mudado ou deixado de existir. Uma negativa de mamografia posterior a 1º de outubro de 2026 que se apoie na faixa etária cita um critério que a RN 679 excluiu.

Quando não há direito: critério não preenchido não é, por si, negativa abusiva

Se o item tem diretriz e o caso não corresponde ao que ela descreve, a operadora que recusa está aplicando a norma da agência. Pode haver boa razão clínica para o pedido, mas a recusa não se torna abusiva apenas por existir, e tratar toda negativa por diretriz como ilegal é o caminho mais curto para um pedido mal construído.

Também não resolve, sozinho, o argumento de que o rol admite cobertura além da lista. O art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, na redação da Lei 14.454/2022, trata do tratamento ou procedimento “que não estejam previstos no rol”. Quem esbarra na diretriz está diante de um procedimento previsto, com uma condição que o caso não alcança. É uma discussão mais estreita, examinada no artigo Está no rol, mas a diretriz de utilização deixa o seu caso de fora.

A negativa cita uma DUT: o que pedir

A situação mais comum, porém, é outra: o caso preenche a diretriz e o pedido não mostrou isso, ou a negativa não disse qual critério faltou. As duas falhas se corrigem com dois documentos.

O primeiro é a negativa por escrito, com o número da diretriz e o item que a operadora considera não atendido. A RN 623/2024 da ANS impõe à operadora o dever de reduzir a negativa a termo e entregá-la a quem solicitou. Só a resposta que aponta o item permite abrir o Anexo II e comparar.

O segundo é o relatório do médico assistente escrito para responder à diretriz, e não apenas para descrever o quadro. Se o item pede diagnóstico confirmado, o relatório diz como foi confirmado e anexa o exame. Se pede contraindicação a outro tratamento, diz qual é a contraindicação. O relatório que não toca nos termos da diretriz deixa a operadora livre para repetir a mesma resposta.

Para fechar

Três distinções ficam. Estar no Rol e ter cobertura no caso concreto são coisas diferentes quando o item traz diretriz de utilização. A diretriz é norma da ANS, com número, texto e data de vigência, e pode ampliar, delimitar ou ser o próprio lugar em que a cobertura de um medicamento é escrita, como mostraram as duas resoluções de 1º de outubro. E a negativa que a invoca se enfrenta item por item: quando o critério está preenchido, com prova; quando não está, com a franqueza de que o caminho é mais estreito. O que depende do caso é a leitura da diretriz ao lado do relatório médico e da data do pedido. O guia Medicamento de alto custo negado pelo plano: guia completo situa a diretriz entre os demais fundamentos de negativa. Se você recebeu uma recusa que cita uma DUT e não sabe se o seu caso a preenche, entre em contato: o escritório lê a negativa, a diretriz e o relatório antes de dizer se há o que pedir.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.