Militar com plano de saúde e fundo da Força: qual dos dois paga primeiro?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O sargento contribui para o fundo de saúde da Força e é dependente no plano de saúde da empresa da esposa. Dá entrada num pronto-socorro particular conveniado aos dois, e a recepção pergunta: “Vai ser pelo plano ou pela guia militar?”. Semanas depois, a operadora diz que a conta é da Força, e a organização militar, que não encaminhou ninguém.

Cada lado aponta para o outro porque ambos supõem uma ordem de pagamento que nenhuma lei criou. A meu ver, a pergunta “quem paga primeiro” está mal formulada: o que decide a conta é por qual dos dois sistemas o atendimento entrou e o que esse sistema exige.

Nenhuma lei põe um na frente do outro

A assistência do militar é direito estatutário, regulado pelo Decreto 92.512/1986 e pelas normas de cada Força; o plano é contrato, sob a Lei 9.656/1998, e por isso o fundo não é plano de saúde. Nenhuma das duas normas estabelece precedência: a lei dos planos não diz que a operadora só cobre o que outro sistema deixar de cobrir, e o decreto não condiciona a assistência militar à inexistência de plano.

Cobertura em dobro é traço do sistema brasileiro. Santos, Ugá e Porto, em estudo de 2008 na Ciência & Saúde Coletiva, usam a tipologia da OCDE para descrever o plano privado no Brasil como “cobertura duplicada” em relação ao SUS. O estudo cuida de SUS e planos, com dados dos anos 2000, não do sistema militar; vale aqui pelo conceito. O militar com plano acumula três coberturas, porque também tem SUS, e entre o fundo e o plano não há fila.

O que cada lado pode, e não pode, recusar

O plano não pode negar porque existe o fundo. O art. 10 da Lei 9.656 enumera, depois da palavra “exceto”, o que fica fora da cobertura obrigatória, e ter outra cobertura não está ali. Leio essa lista como fechada. É interpretação, mas a contrária precisa apontar o dispositivo que a autoriza. Carência, rede e área geográfica continuam sendo motivos possíveis de recusa (ver o guia sobre negativa de cobertura).

Há uma ressalva para quem tem plano de associação da categoria. Contra a cláusula que retire a cobertura por esse motivo, costuma-se invocar o art. 51, IV, do CDC, que anula a que ponha o consumidor “em desvantagem exagerada”. Quando o plano é de autogestão, porém, esse argumento perde o apoio, porque a Súmula 608 do STJ diz: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Penso que a conclusão não muda, só o fundamento: a Lei 9.656 alcança a autogestão (art. 1º, § 2º), e o art. 10 é o mesmo para ela.

O fundo, por sua vez, funciona por encaminhamento. O atendimento fora das organizações de saúde das Forças depende de autorização da autoridade militar, mediante parecer médico (art. 7º, I, do decreto, regra estendida aos dependentes), e a internação de emergência feita sem autorização pode ser ratificada, “desde que comprovada a urgência” (§ 1º). Quem foi por conta própria ao hospital particular, fora da urgência, não tem no decreto base para exigir que a Força assuma: aí a recusa militar tem razão. Na urgência, pede-se a ratificação com relatório médico. E um sistema não reembolsa o outro: nem a lei nem o decreto preveem isso.

Cancelar o plano porque “já tem o fundo”

A decisão é legítima; o efeito aparece anos depois. Tempo de fundo não é tempo de plano: a portabilidade de carências, na RN 438/2018 da ANS, é o direito de “mudar de plano privado de assistência à saúde” sem novas carências, e pressupõe plano de origem ativo. A passagem para a inatividade não tira ninguém do sistema militar: o decreto mantém como beneficiários os militares “da ativa ou na inatividade”. O risco está em quem deixa as Forças sem passar à inatividade e no dependente que perde essa condição: voltam ao mercado privado do zero, com carências e, para doença preexistente, até vinte e quatro meses sem cobertura dela (art. 11 da Lei 9.656). Penso que redundância é critério ruim; o que pesa é a chance de uma dessas saídas.

O que vale guardar

Não existe ordem legal entre o fundo da Força e o plano. Escolhe-se um no começo do atendimento e mantém-se a escolha, porque trocar no meio da internação reabre a discussão sobre autorização e rede. O plano não recusa por causa do fundo; o fundo, salvo urgência comprovada, não assume o que não autorizou. Se a conta já ficou presa entre os dois, peça a cada lado a recusa por escrito, com a norma ou a cláusula em que se apoia, e com as duas respostas em mãos entre em contato: é delas que se tira a quem cobrar, e se há o que cobrar.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.