Pirulla e o AVC: o plano paga a reabilitação em casa? E a renda de quem é autônomo?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Pirulla (Paulo Miranda Nascimento)

Biólogo e divulgador científico no YouTube. Sofreu um AVC em 2025 e falou publicamente da reabilitação em 2026 · @pirulla25

Num domingo, 25 de maio de 2025, o biólogo Paulo Miranda Nascimento, o Pirulla, um dos pioneiros da divulgação científica nas redes sociais no Brasil, sofreu um AVC em casa e foi internado na UTI, em São Paulo, segundo o comunicado do podcast que apresenta, reproduzido pela CNN Brasil. Em 11 de outubro de 2026, publicou o primeiro vídeo no canal desde então; a descrição fala em “um extenso AVC isquêmico” e em habilidades de linguagem afetadas pela afasia. Segundo a reportagem da CNN Brasil de 12 de outubro, ele ficou dois meses internado, ainda tem dificuldade “para formular frases, andar e movimentar os braços”, usa cadeira de rodas para sair, mora sozinho com ajuda de amigos e cuidadoras, e ler textos longos é a barreira atual. Em julho, uma amiga escrevera, na legenda de outro vídeo, que “graças às doações” ele faz em casa fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional e conta com cuidadoras e acompanhamento psicológico. A frase dele no vídeo novo foi curta: “Sobrevivi. Então, tipo, esperança, né? Esperança”.

O relato é dele e de amigos, e termina aí: nada se sabe, nem se afirma aqui, sobre os médicos e hospitais que o atenderam, sobre se tem plano de saúde ou sobre como contribui para a Previdência. O que a história expõe é uma travessia comum depois de um AVC grave: a fase do hospital tem regras relativamente claras; a fase de casa, onde a reabilitação acontece durante meses, é a que acaba numa vaquinha. São três contas: as terapias no domicílio, o cuidado de todo dia e a renda de quem vivia do próprio trabalho.

A Inglaterra resolveu por escrito a primeira conta. A diretriz do NICE para reabilitação depois do AVC, revista em 2023, manda oferecer a alta precoce com suporte, para continuar a reabilitação em casa, a quem passa da cama para a cadeira, sozinho ou com ajuda, desde que o ambiente seja seguro, e exige que a terapia continue “at the same intensity and level of support from skilled staff as is provided in hospital” (na mesma intensidade e com o mesmo apoio de profissionais qualificados que havia no hospital, em tradução livre). No Brasil, a resposta depende de uma distinção que a regulação faz e as famílias quase nunca conhecem.

O que a ciência sabe sobre reabilitar em casa

A revisão Cochrane de Langhorne e Baylan, de 2017, reuniu 17 ensaios com 2.422 participantes e concluiu, com evidência moderada, que a alta precoce com suporte reduz a chance de morte ou dependência (razão de chances de 0,80; IC 95% de 0,67 a 0,95). O ganho foi maior com equipe multiprofissional coordenada; sem ela, o resultado foi inconclusivo. O limite está no perfil dos pacientes: idosos selecionados, com incapacidade moderada. Para o braço afetado, Nascimento e colaboradores publicaram na Clinical Rehabilitation, em 2022, uma meta-análise de oito ensaios com 488 participantes: exercícios prescritos em casa e no centro de reabilitação produziram efeitos semelhantes na recuperação motora, na destreza e no uso do membro, com evidência moderada a alta; para a força, a evidência foi baixa, e nenhum ensaio mediu a participação social.

A linguagem é o capítulo mais longo. Cerca de um terço das pessoas com AVC tem afasia, segundo a revisão Cochrane de Brady e colaboradores, de 2016; nos 57 ensaios, com 3.002 participantes, a terapia fonoaudiológica melhorou a comunicação funcional em comparação com nenhuma terapia (diferença média padronizada de 0,28; intervalo de 0,06 a 0,49), e as terapias de maior intensidade, dose ou duração tiveram melhores resultados, à custa de mais abandono. Por isso a diretriz inglesa fixa como meta ao menos três horas de terapia por dia, cinco dias por semana, para quem tolera.

No Brasil, Cabral e colaboradores acompanharam os 334 primeiros AVC isquêmicos de 2010 em Joinville e relataram em 2019, no International Journal of Stroke, incapacidade no primeiro mês em 8% a 40% dos sobreviventes, conforme o subtipo; é uma coorte de uma cidade, mas basta para mostrar que a sequela não é exceção. Sobre a volta ao trabalho, a revisão de Edwards e colaboradores, de 2018, com 29 estudos sobre adultos em idade ativa, encontrou retorno mediano de 41% até seis meses, 53% em um ano e 66% entre dois e quatro anos; os autores advertem que as estimativas variam muito entre os estudos. A meta-análise de Orange e colaboradores, de 2024, com 39 estudos, mostrou que a afasia reduz a chance de voltar a trabalhar (razão de chances de 0,37) e que a independência nas atividades diárias a aumenta (3,99). Para quem trabalha com a voz e com textos, recuperar a linguagem é reabilitação e condição de renda ao mesmo tempo.

O que as diretrizes esperam da alta

As Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com AVC, do Ministério da Saúde (2013), preconizam “que o paciente na alta hospitalar receba relatório de sua condição clínica, encaminhamentos para a equipe de reabilitação, além de orientações para cuidados domiciliares”, e incentivam a desospitalização o mais precoce possível. A diretriz inglesa vai além no tempo: depois da alta, a reabilitação deve continuar “for as long as it continues to help them achieve their treatment goals” (enquanto continuar ajudando a pessoa a atingir as metas do tratamento, em tradução livre), com encaminhamento a programa de volta ao trabalho para quem trabalhava antes. As duas convergem num ponto com consequência jurídica direta: a reabilitação depois da alta é um plano, com metas, frequência e reavaliação, e é esse plano que decide quase tudo o que vem depois, no plano de saúde e no INSS.

Sem teto de sessões não quer dizer sessões em casa

A quantidade deixou de ser problema em 2022. A RN 541 da ANS revogou as diretrizes de utilização que limitavam as sessões, e a nota oficial da agência de 11 de julho daquele ano anunciou “o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas”, para qualquer doença listada pela Organização Mundial da Saúde. O tema está nos artigos sobre limite de sessões de fisioterapia depois do AVC, sobre terapia ocupacional depois do AVC e sobre a reabilitação depois do Guillain-Barré. A ANS também fixa em 10 dias úteis o prazo máximo para a sessão com fisioterapeuta, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional (RN 566/2022).

O lugar é outra conversa. A RDC 11/2006 da Anvisa define a assistência domiciliar como o “conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio”, e a internação domiciliar como o “conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada”. A RN 465/2021, que contém o rol, tira dessas definições a regra de cobertura. Pelo art. 13, a operadora que oferece a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, “com ou sem previsão contratual”, deve cumprir as exigências da Anvisa e as coberturas mínimas da internação previstas na Lei 9.656/1998. O parágrafo único diz o resto: quando a atenção domiciliar “não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes”. O Parecer Técnico nº 05/2021 da ANS resume: as operadoras “não estão obrigadas a oferecer qualquer tipo de Atenção Domiciliar como parte da cobertura obrigatória”, salvo a substituição da internação.

O Superior Tribunal de Justiça trabalha sobre a mesma linha. No REsp 2.096.898/PE, julgado pela Terceira Turma em outubro de 2023, a ementa registra que “é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar”, e chama de manifestamente abusiva a redução abrupta do regime de 24 para 12 horas contra a indicação médica. A Segunda Seção afetou a mesma pergunta ao Tema Repetitivo 1340, que, na página oficial do tribunal em 17 de outubro de 2026, segue “Afetado”, sem tese (ver os artigos sobre o que fica suspenso no Tema 1340 e sobre os insumos do home care). Os dois falam da internação domiciliar que substitui o hospital. Terapias programadas em casa, para quem já não precisa de cuidado em tempo integral, são, na linguagem da norma, assistência domiciliar.

Duas leituras para quem não consegue ir à clínica

No meio desse mapa fica a maior parte das pessoas depois de um AVC grave: estáveis o bastante para dispensar enfermagem o dia inteiro, comprometidas demais para atravessar a cidade três vezes por semana. A primeira leitura sustenta que o plano deve a terapia em casa, e tem peso: as sessões são cobertura obrigatória e sem teto; a escolha do tratamento é do médico assistente; e uma cobertura que só existe numa sala que o paciente não alcança vira cobertura no papel. A ciência ajuda: prescrita e supervisionada, a reabilitação em casa rende como a do centro para o braço e reduz dependência na alta precoce.

A segunda leitura responde com a letra da norma: o parágrafo único do art. 13 foi escrito para esse caso e o remete ao contrato, e o REsp 2.096.898 e o Tema 1340 tratam da internação domiciliar como alternativa ao hospital, não da sessão ambulatorial levada à casa. Estender a lógica da substituição a toda terapia domiciliar seria criar, por decisão judicial, cobertura que o regulador deixou fora do rol, com efeito sobre o preço de todos os contratos.

Fico com a segunda leitura como regra, com duas ressalvas. A primeira: quando o relatório médico demonstra que, sem a reabilitação em casa, o paciente continuaria internado, no hospital ou numa unidade de reabilitação, a terapia domiciliar passa a ser substituição e entra no art. 13, em que o contrato não pode recusá-la; por isso o relatório precisa dizer qual seria a alternativa real. A segunda: o lugar não pode servir de pretexto para negar a terapia. Recusada a sessão em casa, a operadora continua obrigada a garantir a mesma terapia, sem teto e no prazo, num local a que o paciente consiga chegar. Fora daí, prometer a quem chega à clínica com esforço que o plano deve a fisioterapia na sala de casa seria desonesto.

O cuidador e o que a vaquinha revela

Mesmo na internação domiciliar devida, o cuidador fica fora. A mesma RDC define o cuidador como a “pessoa com ou sem vínculo familiar capacitada para auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana”, e a regulação dos planos não o inclui entre as coberturas; a fronteira entre a enfermagem, que pode ser devida, e o apoio para comer, tomar banho e se locomover está no artigo sobre enfermagem 24 horas e cuidador. É essa camada que costuma pesar mais para quem mora sozinho.

No SUS, a Portaria GM/MS nº 793/2012 organizou a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência também para a deficiência “temporária ou permanente; progressiva, regressiva, ou estável”, e o guia do SUS reúne as vias para exigir a reabilitação. A vaquinha não prova que algum direito foi negado; mostra a distância entre o que a lei garante e o que a recuperação exige: terapia intensa por meses, ajuda no dia a dia e renda enquanto o trabalho não volta.

Três países, três critérios para a terapia em casa

O critério inglês, já descrito, é clínico e funciona dentro do serviço público: a família não precisa provar que o domicílio substitui o leito, e sim que a equipe considera seguro reabilitar em casa.

Nos Estados Unidos, o Medicare põe o critério na dificuldade de sair de casa. Pela lei federal, a pessoa é considerada “confined to his home” quando a doença a impede de sair “except with the assistance of another individual or the aid of a supportive device (such as crutches, a cane, a wheelchair, or a walker)”, a não ser com ajuda de outra pessoa ou de muletas, bengala, cadeira de rodas ou andador (tradução livre); não precisa estar acamada, basta que sair exija “a considerable and taxing effort” (um esforço considerável e penoso). Cumprido o requisito, o regulamento cobre fisioterapia e fonoaudiologia em casa, com metas mensuráveis, e admite até terapia de manutenção que exija a habilidade de um terapeuta.

A França olha para a doença, e não para o lugar. O Código de Segurança Social prevê que a participação do segurado nos custos “peut être limitée ou supprimée” (pode ser limitada ou suprimida) nas afecções de longa duração da lista fixada por decreto, cujo primeiro item é o “accident vasculaire cérébral invalidant”, o AVC incapacitante. Lado a lado, os três mostram onde o Brasil traçou a linha: na substituição da internação. É linha defensável para o home care de alta complexidade e a menos adequada para a reabilitação, em que o paciente típico não precisa de leito, e sim de terapia intensa num lugar que consiga alcançar.

Para o INSS, o AVC não é acidente, mas está na lista

A terceira conta é a da renda, e quem trabalha por conta própria não tem os quinze dias pagos por uma empresa. A Lei 8.213/1991 diz que o auxílio-doença, que o regulamento hoje chama de auxílio por incapacidade temporária, é devido aos segurados que não são empregados “a contar da data do início da incapacidade” (art. 60). Mas, pelo Decreto 3.048/1999, se o pedido for feito depois do trigésimo dia de afastamento, o benefício só corre da data do requerimento (art. 72, III): numa internação de dois meses, quem espera a alta para pedir deixa esses meses sem benefício.

Em regra, o benefício exige 12 contribuições de carência. A lei dispensa a carência nos casos de “acidente de qualquer natureza ou causa” (art. 26, II), e aqui mora um equívoco frequente: o AVC tem “acidente” no nome, mas não é acidente para a Previdência. O regulamento o define como aquele “de origem traumática e por exposição a agentes exógenos, físicos, químicos ou biológicos” (art. 30, § 1º), o que não descreve um vaso que se obstrui ou se rompe. A dispensa vem pela lista de doenças prevista no mesmo inciso: a Portaria Interministerial MTP/MS nº 22/2022, em vigor desde outubro de 2022 e alterada em 2026 para incluir a gestação de alto risco, isenta de carência o “acidente vascular encefálico (agudo)”, desde que o quadro tenha evolução aguda e atenda a critérios de gravidade, definidos como “risco iminente de morte ou de perda da função de órgão ou sistema”. A mesma lista, como já fazia o art. 151 da lei, inclui a “paralisia irreversível e incapacitante”, que pode alcançar as sequelas.

A dispensa da carência não dispensa ser segurado. A portaria só vale para doenças “iniciadas após a filiação”, e a lei nega o benefício a quem se filia já portador da doença que o incapacita (art. 59, § 1º): começar a contribuir depois do AVC não cobre aquele AVC, salvo agravamento posterior. Quem deixou de trabalhar e de contribuir mantém a qualidade de segurado por até 12 meses, ou 24 se já tinha mais de 120 contribuições sem interrupção (art. 15, II e § 1º). E, para o contribuinte individual, a lei não conta para a carência as contribuições recolhidas com atraso referentes a meses anteriores (art. 27, II). O microempreendedor individual contribui com 5% sobre o salário mínimo (Lei 8.212/1991, art. 21, § 2º, II, “a”) e tem direito aos benefícios por incapacidade, calculados sobre essa base.

Se a perícia concluir que a pessoa é “insusceptível de reabilitação” para atividade que lhe garanta a subsistência, o caminho é a aposentadoria por incapacidade permanente (art. 42), com acréscimo de 25% para quem precisa da assistência permanente de outra pessoa (art. 45), tema do artigo sobre o acréscimo de 25% e o cuidador informal. Antes vem a reabilitação profissional no INSS; se a perícia negar, há recurso e perícia judicial, como mostra o artigo sobre a perícia que negou o benefício. Na afasia, o laudo deve descrever a linguagem com o cuidado com que descreve a força do braço: é ela que decide a volta de quem trabalha falando e escrevendo.

Quem responde quando a engrenagem falha

A operadora responde objetivamente pelos defeitos dos serviços que presta ou organiza (CDC, art. 14): a terapia que não começa no prazo, a interrupção sem indicação médica, a recusa da internação domiciliar que substitui o hospital. No REsp 2.096.898, a redução indevida do home care levou a dano moral, consequência que depende do caso e não se presume. O Estatuto dos Direitos do Paciente, Lei 15.378/2026, dá ao paciente o direito a cuidados no tempo oportuno (art. 8º) e o acesso ao prontuário sem precisar justificar o pedido (art. 19). No INSS, o problema mais comum é o laudo que diz “AVC” sem dizer quando a incapacidade começou, quão grave foi o quadro agudo e o que a pessoa não consegue fazer no trabalho dela.

Antes de decidir

A meu ver, a lacuna que a vaquinha expõe é regulatória antes de ser judicial: a ANS acabou com o teto de sessões em 2022, mas não diz onde a sessão deve acontecer para quem não sai de casa sem ajuda, e um critério como o americano resolveria boa parte dos casos sem transformar toda fisioterapia em home care. Enquanto a regra não vem, três providências contam: pedir ao médico um relatório de alta com o plano de reabilitação, metas, frequência e a resposta à pergunta “se não for em casa, onde seria?”; guardar por escrito cada negativa ou redução; e, do lado do INSS, pedir o benefício antes de completar 30 dias de afastamento, conferindo no extrato de contribuições se a qualidade de segurado estava mantida na data do AVC. Se o plano recusou a reabilitação domiciliar que o relatório descreve como alternativa à internação, ou se o INSS negou o benefício por falta de carência num AVC agudo, entre em contato com o escritório; ajuda ter à mão o relatório de alta, a negativa e o extrato do INSS. O guia sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde reúne os caminhos gerais.

Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.