TAVI negado porque o paciente não tem 75 anos: a diretriz da ANS decide sozinha?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O pedido chega à operadora com um nome técnico longo, implante transcateter de prótese valvar aórtica, e uma sigla que cardiologistas e famílias aprendem depressa: TAVI. A resposta costuma vir em uma linha, e a linha quase sempre cita a idade ou o escore de risco. O procedimento está no rol da ANS desde a RN 465/2021, mas está com uma diretriz de utilização, e é nessa diretriz que se concentra a disputa. Saber exatamente o que ela exige, o que o Superior Tribunal de Justiça tem feito com ela e o que mudou depois que o Supremo julgou a ADI 7.265 separa o pedido que tem base do pedido que não tem.

O que a DUT 143 exige, palavra por palavra

A Diretriz de Utilização nº 143, no Anexo II da RN 465/2021 (versão publicada em 3 de agosto de 2026, já atualizada pela RN 676/2026), torna a cobertura obrigatória quando atendidos todos os critérios. O primeiro reúne quatro condições ao mesmo tempo: idade igual ou maior que 75 anos, sintomas, expectativa de vida superior a um ano e paciente inoperável ou de alto risco cirúrgico, definido como escore STS acima de 8% ou EuroSCORE logístico acima de 20%. O segundo critério é procedimental: avaliação por um grupo com habilitação e experiência em TAVI, composto no mínimo por cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista. Esse grupo deve considerar risco cirúrgico, fragilidade, anatomia e comorbidades e confirmar a adequação do TAVI em oposição à troca valvar cirúrgica.

O Parecer Técnico nº 36/2024 da própria ANS reproduz a diretriz e acrescenta dois pontos úteis. A obrigação alcança planos com segmentação ambulatorial ou hospitalar e o plano-referência; nos planos antigos não adaptados à Lei 9.656/1998, a cobertura só é obrigatória se o contrato a previr. A lei, por sua vez, só exclui próteses e órteses “não ligados ao ato cirúrgico” (art. 10, VII), e a válvula implantada por cateter é o próprio objeto do procedimento. A discussão sobre o material, que o artigo sobre OPME negada pelo plano trata em geral, aqui fica subordinada à pergunta anterior: o paciente cabe ou não cabe na DUT.

Quem fica do lado de fora da diretriz

A diretriz foi escrita para o perfil dos ensaios clínicos que a sustentaram, e o resumo executivo da ANS registra idades médias acima de 80 anos nesses estudos. O resultado prático é que três grupos ficam fora da letra da norma. O primeiro é o paciente de alto risco com menos de 75 anos, por exemplo alguém de 68 anos com doença pulmonar grave, aorta em porcelana ou tórax previamente irradiado. O segundo é o paciente com 75 anos ou mais cujo risco calculado fica entre o baixo e o alto, isto é, STS abaixo de 8%, mas com fragilidade que o escore não capta. O terceiro é o paciente de baixo risco, para quem a indústria pediu a ampliação do rol.

Esse último grupo tem uma resposta regulatória expressa. Em 2025 a ANS analisou a proposta de incorporar o TAVI como primeira linha para estenose aórtica grave com risco cirúrgico baixo (STS-PROM abaixo de 4%). A recomendação preliminar foi desfavorável, submetida à Consulta Pública nº 160/2025 e à Audiência Pública nº 58, e a Nota Técnica de Recomendação Final nº 47/2025, assinada em 13 de novembro de 2025, manteve a posição desfavorável, citando incertezas sobre durabilidade da válvula, maior necessidade de marca-passo permanente, regurgitação paravalvar e impacto orçamentário elevado. A DUT publicada em agosto de 2026 segue com a redação de 2021. Para os dois primeiros grupos não localizei manifestação equivalente da agência, e essa diferença pesa, como se verá.

O relatório do heart team é a peça central

Em quase todos os casos que chegam ao Judiciário, o documento que decide é a avaliação multidisciplinar. Ela é exigência da DUT, mas também é a prova de eficácia no caso concreto quando o paciente não preenche a idade ou o escore. Um relatório que se limita a dizer que o TAVI é “mais indicado” tende a perder; um relatório que registra o STS e o EuroSCORE calculados, descreve a fragilidade com instrumento reconhecido, explica por que a anatomia favorece a via transfemoral, identifica cada membro do grupo e conclui, com fundamento, que a cirurgia convencional expõe aquele paciente a risco maior tende a ser examinado de outra forma.

Para o cardiologista e para o hospital, há um ponto de responsabilidade que convém não perder de vista. A indicação do TAVI fora da DUT é um ato médico que terá de ser defendido depois, diante da operadora, do perito e, se algo der errado, diante do próprio paciente. A divisão de papéis dentro da equipe, tratada no artigo sobre o cardiologista que liberou o risco cirúrgico, começa exatamente nesse relatório: quem assinou o quê, com base em quais dados.

Fora da DUT: o que o STJ tem decidido

A jurisprudência do STJ sobre TAVI é numerosa e, em regra, desfavorável à recusa baseada apenas na idade. No REsp 2.153.000/SE (Terceira Turma, relator ministro Humberto Martins, julgado em 15/12/2025), o tribunal estadual havia negado a cobertura porque a paciente não preenchia o critério etário da DUT 143 e porque o relatório não atestava a “imprescindibilidade” do procedimento. O STJ reformou o acórdão: a lei não exige imprescindibilidade, e a indicação por equipe multidisciplinar, com avaliação do quadro, das comorbidades e dos riscos da cirurgia convencional, configurou a comprovação de eficácia e o plano terapêutico do art. 10, § 13, I, da Lei 9.656/1998. A sentença que obrigava o custeio foi restabelecida.

No AgInt no AREsp 2.964.154/PB (Terceira Turma, julgado em 23/03/2026), o STJ retomou entendimento da Segunda Seção (REsp 2.038.333/AM, julgado em 24/04/2024) segundo o qual a DUT é elemento organizador da prestação e sua função restritiva não pode inibir alternativa terapêutica quando houver comprovação de eficácia pela medicina baseada em evidências. Antes disso, o AgInt no AREsp 2.454.756/SP (Terceira Turma, julgado em 03/06/2024) já havia mantido a cobertura para paciente idosa com menos de 75 anos. Há, porém, um limite que o leitor precisa conhecer: em boa parte desses processos o STJ não revisa a prova e aplica a Súmula 7. No AREsp 3.041.680/AP (Terceira Turma, relator ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 31/08/2026), cuja ementa menciona a flexibilização do requisito etário, o recurso da operadora nem foi conhecido. O resultado, então, é decidido nas instâncias ordinárias, com base no que os documentos mostram.

Depois da ADI 7.265, o relatório médico não basta sozinho

Em 18 de setembro de 2025 o STF julgou parcialmente procedente a ADI 7.265 (relator ministro Luís Roberto Barroso) e deu interpretação conforme ao § 13 do art. 10. A cobertura fora do rol passou a depender de cinco requisitos cumulativos: prescrição por médico habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de proposta de atualização do rol pendente; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; eficácia e segurança demonstradas por evidências de alto nível, como ensaios randomizados e revisões sistemáticas; e registro na Anvisa. O juiz deve verificar se houve pedido prévio à operadora, consultar o NatJus quando disponível e não pode fundamentar a decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo apresentado pela parte.

Para o TAVI isso tem consequências concretas e diferentes por grupo. No paciente de baixo risco, a operadora pode apontar a recomendação final desfavorável da ANS como obstáculo ao segundo requisito. No paciente de alto risco com menos de 75 anos, o argumento é mais favorável, porque a técnica está no rol para a mesma doença e o mesmo perfil de risco, e a controvérsia fica restrita ao corte etário. Ainda assim, a cirurgia convencional existe no rol, e o terceiro requisito obriga a demonstrar por que ela não é alternativa adequada para aquele paciente. As ementas do STJ posteriores ao julgamento que li não discutem expressamente a ADI 7.265, e a forma como os dois regimes se acomodam para os casos fora da DUT ainda está sendo construída.

Quando a operadora tem razão

Há recusas legítimas, e reconhecê-las poupa tempo e expectativa. A operadora tem razão quando não recebeu o relatório multidisciplinar exigido pela DUT e o pedido veio apenas com uma guia; quando o plano é antigo, não adaptado, e o contrato não prevê o procedimento; e, depois da ADI 7.265, quando o pedido de baixo risco em primeira linha esbarra na avaliação desfavorável da agência sem nenhum dado clínico que o diferencie. Também não é automática a indenização por dano moral: no Tema 1.365, citado no AREsp 3.025.104/ES (Quarta Turma, julgado em 22/06/2026), a Segunda Seção fixou que a recusa indevida não gera, por si só, dano moral presumido, sendo imprescindíveis outros elementos que demonstrem abalo além do mero aborrecimento, como pode ocorrer, por exemplo, com o agravamento do quadro ou o risco concreto causado pela demora. Quem avalia um caso concreto, inclusive diante de um laudo pericial desfavorável, precisa partir dessas premissas.

Reino Unido e Estados Unidos: dois desenhos diferentes

A diretriz NG208 do NICE (Reino Unido, publicada em 17/11/2021, lida em inglês, tradução própria) recomenda oferecer cirurgia como primeira linha a adultos com estenose aórtica grave de risco cirúrgico baixo ou intermediário e registra que o TAVI “não é custo-efetivo” para esse grupo ao preço de lista. O TAVI é recomendado para estenose aórtica grave não bicúspide com alto risco cirúrgico ou quando a cirurgia é inadequada. O critério britânico, portanto, é o risco e o custo, sem idade mínima fixa nessa recomendação. É um desenho próximo da decisão da ANS sobre o baixo risco e mais aberto que a DUT quanto à idade.

Nos Estados Unidos, a National Coverage Determination 20.32 do Medicare (versão vigente desde 21/06/2019, lida em inglês) cobre o TAVR para estenose aórtica sintomática dentro da indicação aprovada pela FDA, em regime de cobertura com geração de evidência. As exigências recaem sobre a estrutura: um heart team no qual cirurgião cardíaco e cardiologista intervencionista examinam o paciente pessoalmente, cada um de forma independente, e documentam a justificativa; volumes mínimos de cirurgias e procedimentos no hospital; e participação em registro nacional auditado. O modelo americano controla quem faz e onde, e não impõe idade. O brasileiro faz as duas coisas, e é essa dupla camada que explica por que tantos casos chegam ao Judiciário.

O que vale guardar

O TAVI é cobertura obrigatória para quem preenche a DUT 143, e nesse caso a recusa não se sustenta. Fora dela, a diferença está na documentação: escores calculados, fragilidade descrita, avaliação multidisciplinar assinada, razões pelas quais a cirurgia convencional não serve para aquele paciente e literatura de alto nível que sustente a escolha. O paciente de alto risco com menos de 75 anos tem precedentes do STJ a seu favor, embora vários mantenham decisões de origem pela Súmula 7 e nenhum dos que li discuta os requisitos da ADI 7.265; o de baixo risco enfrenta hoje uma avaliação desfavorável da ANS que precisa ser enfrentada com dados, não com retórica. Para o cardiologista e o hospital, o mesmo relatório que sustenta o pedido é o que protege a indicação depois. O guia sobre negativa de plano de saúde organiza o caminho administrativo e judicial em geral. Se o seu caso envolve TAVI, do lado do paciente ou da equipe que indicou, entre em contato: o escritório examina os documentos e a posição concreta de cada parte.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.