Tema 1295 com trânsito em julgado: o que ele obriga, o que ficou de fora e as promessas que não cabem nele

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Desde março de 2026, “Tema 1295” virou uma espécie de senha. Aparece em anúncio, em grupo de mães e pais, em mensagem de escritório que nunca viu o contrato da família. A tese é boa e está consolidada. O problema é que ela está sendo vendida como resposta para qualquer conflito entre plano de saúde e tratamento de autismo, e não é.

O conteúdo e o fundamento da tese já estão explicados em o que o STJ decidiu no Tema 1295 e para quem vale. O mapa geral das negativas está no guia completo sobre negativa de plano de saúde. Este artigo trata do que veio depois: a situação processual do precedente, o recorte que o próprio relator fez, e o que ficou fora dele.

Onde o precedente está hoje

Segundo a ficha oficial de precedentes qualificados do Superior Tribunal de Justiça, os dois recursos representativos (REsp 2.167.050/SP e REsp 2.153.672/SP, relator ministro Antonio Carlos Ferreira) foram julgados pela Segunda Seção em 11 de março de 2026, com acórdão publicado em 17 de junho de 2026. O REsp 2.167.050 tem trânsito em julgado registrado em 13 de agosto de 2026; na última atualização da ficha, o REsp 2.153.672 ainda não tinha data de trânsito anotada.

A tese firmada é esta: “É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA.” Como precedente repetitivo, ela orienta juízes e tribunais em todo o país, e a operadora que insiste no teto de sessões discute contra uma posição fechada.

O recorte que o próprio relator fez

Há um trecho da ficha oficial que quase ninguém cita e que é o mais importante para quem vai usar o precedente. Em decisão publicada em julho de 2025, ainda durante a instrução, o relator esclareceu que “o objeto da afetação cuida, especificamente, da limitação quantitativa de sessões e consultas de terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com transtorno global do desenvolvimento, ou sua recusa com fundamento igualmente no aspecto exclusivamente quantitativo”.

Em outras palavras: o Tema 1295 resolve o número. Resolve também a recusa total, quando o motivo dela é o número. Não resolve os conflitos em que o plano recusa por outro fundamento, ainda que o paciente seja autista e a terapia seja uma das quatro.

O que ficou de fora

Cada item abaixo tem regra própria, e alguns são mais difíceis que o limite de sessões:

A clínica escolhida pela família. O precedente não obriga o plano a pagar o prestador que a família prefere. A troca de clínica e o descredenciamento seguem o artigo 17 da Lei 9.656/1998, discutido em o plano pode trocar a clínica onde meu filho faz terapia?.
A falta de profissional na rede. Quando o problema é não haver quem atenda, a discussão é de rede e de prazo de atendimento, não de teto.
O reembolso fora da rede. Quanto o plano devolve quando a família paga particular depende do contrato e da existência de alternativa na rede. Ver reembolso integral ou valor de tabela.
A terapia dentro da escola. O atendimento no ambiente escolar tem resposta específica da ANS, em o plano tem que pagar a terapia dentro da escola?.
A coparticipação. Cobrar parte de cada sessão não é limitar sessões; o que se discute é o valor e o efeito da cobrança. Ver coparticipação no plano de saúde.
Outras terapias. A tese nomeia quatro categorias. Musicoterapia, equoterapia, hidroterapia e outras abordagens têm discussão própria, em musicoterapia pelo plano e no parecer da ANS sobre pilates, RPG, hidroterapia e equoterapia.

O método é um caso à parte. A cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para os transtornos da CID F84 vem de outra fonte, a RN 539/2022 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2022, e não do Tema 1295. Misturar os dois fundamentos numa petição é um erro técnico que a operadora aponta com facilidade.

O caso que parece fora e está dentro

Nem todo corte chega com o nome de limite. Quando a operadora reduz a carga horária prescrita, passa a autorizar menos horas por semana ou “readequa” o plano terapêutico sem justificativa clínica, o conflito é quantitativo, e o precedente se aplica. A dificuldade costuma ser outra: não existe negativa escrita, e é preciso construir a prova. O passo a passo está em cortaram as horas de terapia do meu filho e ninguém me mandou uma negativa.

As promessas que não cabem no Tema 1295

Algumas frases circulam com frequência e merecem resposta direta:

“Com o Tema 1295, a liminar é garantida.” Não é. A tutela de urgência continua exigindo, pelo artigo 300 do Código de Processo Civil, “elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. O precedente fortalece a probabilidade do direito quando o conflito é de quantidade; a prescrição, a negativa e a urgência continuam sendo prova da família. O que o juiz observa antes de decidir está em liminar para terapia de autismo.
“O STJ garantiu o tratamento de autismo.” O STJ decidiu sobre limitação quantitativa de quatro terapias. É muito, mas é isso.
“Qualquer negativa para autista cai no Tema 1295.” A negativa de clínica, de método, de reembolso ou de atendimento escolar pode estar certa ou errada, mas por outras razões, que precisam ser demonstradas.

Há também um problema de preço. Quando o conflito é de fato só de quantidade, com prescrição clara e recusa documentada, o pedido é hoje relativamente padronizável. Um contrato de honorários que trata esse caso como tese nova e arriscada está cobrando pelo que o precedente já fez. E um escritório que aceita, com a mesma segurança, um caso de clínica específica ou de reembolso, sem explicar à família que ali o terreno é outro, está omitindo o risco que ela vai correr.

Antes de qualquer ação

Prescrição atualizada, com as terapias, a frequência semanal e a justificativa clínica.
A autorização parcial ou a negativa por escrito, com o motivo. Se o plano só cortou, sem documento, registre protocolo e peça a justificativa.
A identificação do fundamento da recusa: número, clínica, rede, método, reembolso ou local de atendimento. É essa resposta que define se o Tema 1295 é o argumento central ou apenas um apoio.

A reanálise administrativa pode resolver o limite de sessões sem processo. Quando não resolve, a ação sai mais forte se o pedido disser exatamente qual conflito está sendo levado ao juiz.

Se o plano recusou ou reduziu a terapia e você não sabe se o conflito é de quantidade ou de outra natureza, entre em contato: o escritório lê a prescrição e a recusa e diz qual regra se aplica, inclusive quando ela não é o Tema 1295.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.