Kareem Abdul-Jabbar e a leucemia mieloide crônica: o plano e o SUS devem repetir o PCR BCR-ABL?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Kareem Abdul-Jabbar

Ex-jogador de basquete e escritor. Tornou pública a leucemia mieloide crônica em 2009 · @kareemabduljabbar_33

Em 10 de novembro de 2009, em entrevista ao Good Morning America, da ABC News, Kareem Abdul-Jabbar contou que tinha sido diagnosticado em dezembro do ano anterior com leucemia mieloide crônica com cromossomo Philadelphia positivo e resumiu o que aprendera: “If I can do this as I’m told to do it, I can manage this”, se eu fizer como me disseram para fazer, consigo controlar isso. A reportagem registra que ele era, naquele momento, porta-voz de um laboratório farmacêutico. O relato não diz qual remédio tomou nem quais foram os seus exames, e nada se afirma aqui sobre os seus médicos. O que ele descreve, porém, vale para qualquer paciente: na LMC, “fazer como foi dito” significa tomar o medicamento todos os dias e repetir, por anos, um exame de sangue que mede a doença em nível molecular.

Esse exame, o PCR quantitativo do BCR-ABL, não é acessório do tratamento: é o instrumento pelo qual ele é conduzido. É o resultado dele que diz se o remédio está funcionando, se é hora de trocá-lo e, para uma parte dos pacientes, se é possível tentar parar. Negar a repetição é negar o cuidado, ainda que o comprimido continue sendo entregue. O artigo examina o que a ciência mediu, o que o SUS e os planos devem no Brasil, como três países resolveram a questão e o que fazer quando a resposta é que o exame “já foi feito no diagnóstico”.

De doença fatal a doença crônica: o que a ciência mediu

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da LMC do adulto, aprovado pela Portaria Conjunta nº 4, de 1º de março de 2021, explica a origem da doença: a troca de material entre os cromossomos 9 e 22 funde o gene BCR ao gene ABL1, e esse gene de fusão “resulta na expressão de uma proteína, que é uma tirosinoquinase, com papel central na patogênese da LMC”. Os inibidores de tirosinoquinase bloqueiam essa proteína. O hemograma conta células; o PCR mede a quantidade de transcritos do gene de fusão no sangue, e por isso um hemograma normal e uma boa resposta molecular não são a mesma coisa.

A dimensão da mudança está no estudo IRIS, que comparou o imatinibe ao tratamento anterior em pacientes recém-diagnosticados na fase crônica. Com seguimento mediano de 10,9 anos, a sobrevida global estimada em dez anos no grupo do imatinibe foi de 83,3%, e a administração prolongada não se associou a toxicidade tardia inaceitável (Hochhaus e colaboradores, New England Journal of Medicine, 2017). Na Suécia, com os 2.662 pacientes registrados entre 1973 e 2013, os diagnosticados em 2013 perderiam, em média, menos de três anos de vida por causa da doença, e a expectativa de vida desses pacientes “se aproxima da expectativa de vida da população geral” (Bower e colaboradores, Journal of Clinical Oncology, 2016). A revisão de 2026 sobre os 25 anos dessa terapia acrescenta a condição que importa: a expectativa de vida ficou próxima à da população geral “para os pacientes que respondem ao tratamento” (Hochhaus e colaboradores, Leukemia, 2026). Saber quem responde é tarefa do PCR.

Em outubro de 2005, especialistas reunidos nos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos registraram que o PCR quantitativo em tempo real “fornece uma medida precisa da massa total de células leucêmicas”, que a queda dos transcritos se correlaciona com a sobrevida livre de progressão e que “um nível crescente de BCR-ABL é uma indicação precoce de perda de resposta e, portanto, da necessidade de reavaliar a estratégia terapêutica” (Hughes e colaboradores, Blood, 2006). O grupo propôs que cada laboratório convertesse o resultado para uma escala acordada internacionalmente e recomendou acompanhar o paciente por PCR seriado, e não por exames repetidos de medula. Daí a Escala Internacional (IS), em que 0,1% corresponde à resposta molecular maior em qualquer laboratório padronizado; um laudo sem a escala perde parte do seu valor clínico.

O PCR também abriu a possibilidade de parar o remédio. No estudo europeu EURO-SKI, em 61 centros de 11 países, 758 pacientes que tomavam o inibidor havia pelo menos três anos e tinham resposta molecular profunda confirmada havia pelo menos um ano suspenderam o tratamento; a sobrevida livre de recaída molecular foi de 61% em seis meses e de 50% em 24 meses, a economia estimada foi de 22 milhões de euros, e os autores concluíram que esses pacientes “devem ser considerados” para a suspensão (Saussele e colaboradores, Lancet Oncology, 2018). A recaída foi definida pela perda da resposta molecular maior, isto é, por um resultado de PCR: o exame é a condição tanto para continuar quanto para parar.

O ritmo do exame nas diretrizes

O protocolo brasileiro separa dois usos do exame. Ao diagnóstico, prevê cariótipo na medula óssea ou PCR qualitativo para definir o tipo de transcrito. Durante o tratamento, o PCR quantitativo, com o resultado expresso na Escala Internacional. A resposta é lida em marcos: aos 3, 6 e 12 meses o Quadro 2 classifica o resultado como resposta ótima, alerta ou falha terapêutica, e aos 12 meses a resposta ótima é BCR-ABL igual ou inferior a 0,1%, a resposta molecular maior. A perda dessa resposta deve ser confirmada “em dois exames consecutivos, dos quais um ≥ 1%”. O Quadro 10 fixa o ritmo: “PCR quantitativo a cada 3 meses até RMM, após a cada 3 a 6 meses no SP”, isto é, no sangue periférico, e o mesmo capítulo diz que “o tratamento deve ser mantido enquanto não se observar falha, progressão ou toxicidade grau 3 ou 4, nas respectivas linhas terapêuticas”. É o PCR que diz se houve falha; sem a série, a decisão de manter ou trocar o medicamento fica sem a sua base.

A referência internacional é mais exigente. As recomendações de 2020 da European LeukemiaNet (Hochhaus e colaboradores, Leukemia, 2020) dizem que o PCR quantitativo no sangue, na Escala Internacional, deve ser feito “at least every 3 months even after an MMR is achieved and confirmed”, ao menos a cada três meses mesmo depois de alcançada e confirmada a resposta molecular maior (tradução própria), para avaliar adiante quem pode tentar suspender o tratamento. No SUS, o intervalo que vincula é o do protocolo vigente, e o protocolo está em revisão: na 152ª reunião da Conitec, em 12 de junho de 2026, o comitê deliberou submeter a proposta de atualização à consulta pública, em decorrência da incorporação do asciminibe, e a versão preliminar reescreve os intervalos de monitoramento. Documento preliminar não substitui a portaria vigente; convém conferir na Conitec se a nova versão já saiu.

No SUS: o exame está no protocolo, mas não na tabela de pagamento

O relatório preliminar da Conitec registra, no histórico do protocolo, que a versão de 2021 incluiu a reação em cadeia da polimerase qualitativa e quantitativa “para o diagnóstico e monitoramento da Leucemia Mieloide Crônica (LMC)”, com base no Relatório de Recomendação nº 475/2019 e na Portaria SCTIE/MS nº 57/2019. A portaria que aprovou o protocolo diz que ele “é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes” (art. 1º, parágrafo único), e que os gestores “deverão estruturar a rede assistencial, definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivíduos com essa doença em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria” (art. 3º). O monitoramento é uma dessas etapas.

O problema está no financiamento. Um painel de especialistas do Hemorio, do Instituto Nacional de Câncer, do Hospital das Clínicas da USP e da Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (Abrale), entre outros, registrou que, em 2017, 12.531 pacientes tiveram aprovada a Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC) para o tratamento da LMC e que, embora o exame estivesse no protocolo, não era possível monitorar a resposta molecular no SUS porque não havia reembolso para ele; a recomendação foi criar no SIGTAP, a tabela de procedimentos do SUS, um código com nomenclatura e valor adequados, já que a APAC existente não cobre os custos do exame (Boquimpani e colaboradores, Hematology, Transfusion and Cell Therapy, 2021). Em dezembro de 2025, depois de audiência pública na Comissão de Saúde da Câmara dos Deputados, em 27 de agosto daquele ano, a Abrale publicou nota técnica afirmando que o procedimento previsto na Tabela SUS “contempla apenas o exame qualitativo, não assegurando o custeio adequado do teste quantitativo”, com efeito de desigualdade regional: São Paulo concentrava 35,1% dos exames realizados no período analisado, e há estados sem nenhuma produção desse tipo de exame pelo SUS.

A lacuna de pagamento é um problema entre gestores, não do paciente. A Lei 8.080/1990 garante a integralidade, “entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços” (art. 7º, II), e o art. 3º da portaria põe no gestor o dever de organizar onde colher, quem processa e como o laudo volta ao hematologista. Quando o exame atrasa além do intervalo do protocolo, a pergunta certa, por escrito, é qual é o fluxo e quem responde por ele; a resposta, ou o silêncio, é o que depois se leva à Defensoria ou ao Judiciário. A lógica de exigir do SUS o que está no protocolo, e de discutir quando o paciente não se encaixa nele, está no artigo sobre o remédio que existe no SUS fora do protocolo.

No plano: o antineoplásico oral é obrigatório, e o exame que o governa também

A Lei 12.880/2013 incluiu no art. 12 da Lei 9.656/1998 a “cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes” (inciso I, alínea “c”, no plano ambulatorial), e ressalvou essa hipótese da exclusão geral de medicamentos para uso domiciliar (art. 10, VI). A Lei 14.307/2022 reforçou a regra: essas coberturas “são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica”, desde que o medicamento tenha registro na Anvisa com uso aprovado para a finalidade (art. 10, § 6º), e os pedidos de inclusão de novos antineoplásicos orais no rol devem ser analisados “de forma prioritária”, em até 120 dias, prorrogáveis por 60 (art. 10, § 8º). A negativa do próprio inibidor é tratada no artigo sobre o Glivec (imatinibe).

O exame segue o mesmo caminho. No Anexo I do rol da ANS (RN 465/2021, consolidado até a RN 678/2026), o procedimento aparece como “BCR/ABL, PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO”, no subgrupo de genética molecular, para as segmentações ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia e referência, marcado como de alta complexidade e sem diretriz de utilização. A Lei 9.656/1998 assegura, no plano ambulatorial, “cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente” (art. 12, I, “b”), e a RN 465/2021 diz que os procedimentos listados “serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I – médico assistente” (art. 6º, § 1º). A leitura do escritório é que a rubrica, sem diretriz, não condiciona a cobertura à finalidade nem ao número de exames: a operadora que autoriza a pesquisa no diagnóstico e recusa a repetição no seguimento cria uma restrição que o rol não escreve. Se a operadora sustentar que a quantificação seriada é outro procedimento, fora do rol, a discussão passa ao art. 10, § 13, da mesma lei, que o STF, na ADI 7.265 (18/09/2025), condicionou a requisitos cumulativos, entre eles a prescrição do assistente, a ausência de alternativa no rol e a comprovação científica de eficácia e segurança, que para o PCR na LMC é sólida. O raciocínio é o do artigo sobre o exame que prova que o paciente precisa do remédio.

Há também prazos. Pela RN 623/2024, a operadora responde ao pedido de procedimento de alta complexidade em até 10 dias úteis (art. 12) e deve reduzir a negativa a termo e entregá-la ao solicitante (art. 14). Ajuda o pedido escrito como “BCR-ABL1 quantitativo, Escala Internacional, para monitoramento de LMC em tratamento”, com a data do início da terapia e os resultados anteriores.

Quando o plano não deve o exame

Nem todo contrato cobre o seguimento ambulatorial. No plano exclusivamente hospitalar, a lei garante exames complementares “realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar” (art. 12, II, “d”); o PCR de rotina, feito fora da internação, não entra por essa via. E a RN 465/2021 identifica os procedimentos de alta complexidade como aqueles “que podem ser objeto de cobertura parcial temporária – CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes – DLP” (art. 1º, § 1º): quem contratou o plano já sabendo da LMC e aceitou a cobertura parcial temporária pode encontrar o exame fora da cobertura durante esse período. Nesses casos, a resposta passa pelo SUS.

Direito comparado: três maneiras de pagar o que a diretriz manda

Três países mostram caminhos diferentes para garantir o tratamento da LMC e o exame que o acompanha: um prazo legal, um código de pagamento e uma regra de paridade.

1. Inglaterra: prazo legal para o medicamento, valor medido pela resposta molecular

Na avaliação tecnológica TA426, de 21 de dezembro de 2016, o NICE recomendou o imatinibe para a LMC Philadelphia positiva em fase crônica não tratada, e o dasatinibe e o nilotinibe apenas com os descontos acordados com os fabricantes. A comissão pesou o benefício pela resposta molecular maior aos 12 meses, o resultado que o PCR mede, mais frequente com os inibidores de segunda geração do que com o imatinibe em dose padrão. E a recomendação tem força de lei: o regulamento de 2013 obriga o NHS England e os órgãos de contratação a cumpri-la “within 3 months” da publicação.

2. França: o seguimento escrito na tabela de pagamento

A França fez o que os especialistas brasileiros pediram para o SIGTAP. Por decisão da União Nacional das Caixas de Seguro-Doença de 5 de março de 2021, publicada no Journal officiel de 1º de abril de 2021, a nomenclatura de atos de biologia ganhou o código 1035, “Recherche ou quantification du transcrit BCR-ABL”, coberto no diagnóstico e no seguimento da LMC e da leucemia linfoblástica aguda, com o PCR qualitativo ao diagnóstico e o quantitativo “à l’initiation du traitement et au suivi du traitement”. A decisão não fixa frequência, que fica com a conduta clínica: o seguimento ganhou código e preço próprios.

3. Estados Unidos: paridade do remédio oral, sem garantia do resultado

Nos Estados Unidos, sem sistema universal, a resposta veio dos estados: 43 deles e o Distrito de Columbia aprovaram leis de paridade que obrigam os planos comerciais totalmente segurados a dar ao antineoplásico oral cobertura e coparticipação equivalentes às da quimioterapia intravenosa; os planos autofinanciados pelos empregadores ficam fora delas. Um estudo com pacientes de LMC que iniciavam inibidor de tirosinoquinase não encontrou associação entre essas leis e redução do gasto do próprio bolso ou melhora da adesão ao tratamento (Spargo e colaboradores, Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy, 2021). Garantir o remédio no papel não garante o tratamento.

O Brasil tem um pouco de cada modelo: desde 2013, uma regra de cobertura do antineoplásico oral mais ampla que a paridade americana, e um protocolo que escreve o intervalo do exame. O que falta, segundo os especialistas e a Abrale, é o passo francês: um código de pagamento próprio para o seguimento no SUS.

Quando o exame falta, falta o cuidado: deveres e responsabilidade

O Código de Ética Médica veda ao médico “deixar de usar todos os meios disponíveis de promoção de saúde e de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, cientificamente reconhecidos e a seu alcance” (art. 32), e, na LMC, o PCR seriado é um desses meios. O Estatuto dos Direitos do Paciente, Lei 15.378/2026, garante cuidados no tempo oportuno (art. 8º), informação “acessível, atualizada e suficiente” para decidir (art. 12, § 1º) e acesso ao prontuário sem justificativa, com cópia sem ônus (art. 19); no SUS, a Lei 13.460/2017 (art. 6º, III) assegura o acesso às informações da própria pessoa. É com eles que se reúne a série de laudos e se prova o intervalo sem exame.

A responsabilidade da operadora, do hospital ou do laboratório é objetiva quanto aos serviços que lhes são próprios (Código de Defesa do Consumidor, art. 14), e a análise do pedido de cobertura é serviço próprio da operadora; quando o defeito está no ato do médico, exige-se a prova da culpa dele (art. 14, § 4º). O dano típico, na LMC, é a perda de resposta não vista a tempo: a troca de medicamento que atrasa. O Superior Tribunal de Justiça admite a reparação pela perda de uma chance em erro médico; o precedente de referência é o REsp 1.254.141/PR (Terceira Turma, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 4 de dezembro de 2012), um caso de tratamento inadequado de câncer de mama, e não de falta de exame, cuja ementa fixa o limite que vale para todos: “A chance, contudo, jamais pode alcançar o valor do bem perdido”. Se houve chance perdida, e de quanto, é questão de perícia, comparando a série de laudos com o que o protocolo exigia em cada momento.

Antes de decidir

A meu ver, a recusa do PCR de seguimento, pela operadora ou pela demora do SUS, é a negativa de uma parte do tratamento: o remédio entregue sem o exame que diz se ele funciona não cumpre o que a lei e o protocolo prometem. O PCR qualitativo do diagnóstico não faz as vezes do quantitativo do seguimento, e a rubrica do rol não separa a primeira coleta das seguintes. A leitura de cada resultado é do hematologista: nenhum número isolado autoriza parar ou trocar o remédio por conta própria, e a suspensão só se faz sob acompanhamento médico. Guardar os laudos com data, laboratório e escala, o pedido médico e toda resposta da operadora ou da unidade transforma um atraso em fato demonstrável. O panorama do que o plano deve em cada recusa está no guia sobre negativa de cobertura. Se o exame de seguimento foi negado, ou está parado além do intervalo indicado, entre em contato com o escritório trazendo o pedido médico, o contrato e a resposta recebida.

Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.